2) застрахованные лица, страхователи
3) Территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (+)
4) страхователи
В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации участниками системы ОМС признаются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации. Именно эти структуры непосредственно обеспечивают функционирование страховой модели: организуют финансирование, заключают договоры, предоставляют медицинскую помощь и контролируют соблюдение прав застрахованных лиц.
Территориальный фонд ОМС аккумулирует и распределяет средства в пределах территориальной программы, взаимодействует с медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями. Страховая медицинская организация осуществляет страховое сопровождение застрахованных граждан, оплачивает оказанную помощь в установленном порядке, проводит медико-экономический контроль и экспертизу качества. Медицинская организация оказывает медицинскую помощь по программам ОМС при наличии лицензии и включении в соответствующий реестр.
Застрахованные лица и страхователи относятся к субъектам ОМС, но не к его участникам в узком юридическом смысле. Федеральный фонд ОМС также является субъектом системы, однако законодательство отдельно не включает его в перечень участников. Поэтому правильным является вариант, объединяющий территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
| Элемент системы | Юридический статус | Основная функция |
|---|---|---|
| Застрахованные лица | Субъекты ОМС | Получают медицинскую помощь и реализуют право на бесплатное лечение в пределах программы ОМС |
| Страхователи | Субъекты ОМС | Уплачивают страховые взносы либо обеспечивают страхование отдельных категорий граждан |
| Федеральный фонд ОМС | Субъект ОМС | Формирует общие правила финансового обеспечения и обеспечивает функционирование системы на Федеральном уровне |
| Территориальный фонд ОМС | Участник ОМС | Организует финансовое обеспечение территориальной программы и взаимодействие основных участников системы |
| Страховая медицинская организация | Участник ОМС | Защищает права застрахованных, организует страховое сопровождение и контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи |
| Медицинская организация | Участник ОМС | Непосредственно оказывает медицинскую помощь по договору в рамках территориальной программы ОМС |
Разграничение субъектов и участников имеет нормативное значение и используется при определении полномочий и ответственности сторон. Участники обеспечивают практическую реализацию страховых отношений, тогда как застрахованные лица и страхователи обладают правами и несут предусмотренные законом обязанности. Для медицинской организации участие в системе означает работу по правилам ОМС, включая соблюдение порядков оказания помощи, стандартов и условий договора.