2) медицинские услуги, оплачиваемые из средств ОМС (+)
3) медицинские организации, оказывающие услуги из средств ОМС
4) медицинские услуги с учётом затрат на их выполнение врачебным и средним медицинским персоналом
В систему обязательного медицинского страхования включаются медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках базовой или территориальной программы ОМС и оплачиваемые за счёт средств страхового обеспечения. Основанием для оплаты служат установленный объём медицинской помощи, тариф, медицинская документация и факт наступления страхового случая. Поэтому критерием включения является не сам факт выполнения услуги в медицинской организации, а её соответствие программам ОМС и условиям финансирования.
Медицинская организация и медицинская услуга — разные понятия: организация является исполнителем, а услуга представляет собой конкретное диагностическое, лечебное, профилактическое или реабилитационное мероприятие. Наличие договора со страховой медицинской организацией позволяет учреждению оказывать помощь по ОМС, но не означает, что все выполняемые в нём услуги подлежат оплате из средств ОМС. Расходы на работу врачебного и среднего медицинского персонала учитываются при формировании тарифа, однако сами по себе не определяют принадлежность услуги к перечню ОМС.
| Элемент системы | Содержание | Значение для оплаты |
|---|---|---|
| Базовая программа ОМС | Федерально установленный объём медицинской помощи, включающий предусмотренные виды и условия её оказания | Определяет гарантированный перечень услуг для застрахованных лиц |
| Территориальная программа ОМС | Региональная конкретизация объёмов, нормативов и тарифов с учётом особенностей субъекта Российской Федерации | Может уточнять и расширять объём помощи в пределах законодательства |
| Страховой случай | Обращение за медицинской помощью по заболеванию, состоянию или иной причине, предусмотренной программой ОМС | При подтверждении страхового случая услуга может быть предъявлена к оплате |
| Тариф на медицинскую услугу | Нормативная стоимость законченного случая или отдельного медицинского вмешательства | Включает предусмотренные затраты, в том числе оплату труда медицинского персонала и расходные материалы |
| Медицинская организация — исполнитель | Учреждение любой допустимой организационно-правовой формы, имеющее право участвовать в системе ОМС и договор на оказание помощи | Организация получает оплату только за услуги, оказанные в рамках договора и программы ОМС |
| Услуги вне программы ОМС | Медицинские осмотры по инициативе работодателя, отдельные экспертные и профилактические мероприятия, платные дополнительные услуги | Оплачиваются работодателем, гражданином или из иных источников, а не за счёт средств ОМС |
| Водолазная медицина | Предрейсовые и послерейсовые осмотры, экспертиза профессиональной пригодности и допуск к водолазным работам | Финансирование определяется правовым основанием услуги; профессиональные осмотры и оформление допуска обычно не относятся к оплате по ОМС |
Таким образом, правильный ответ отражает финансово-правовой принцип функционирования ОМС: оплачиваются не все услуги учреждения, а только предусмотренные программой и подтверждённые как оказанные в рамках страхового случая. Перечень и стоимость помощи закрепляются в нормативных документах и тарифных соглашениях. Участие медицинской организации в системе ОМС является необходимым условием работы, но не заменяет требования к конкретной услуге. Особенно важно отличать лечение заболевания по ОМС от профессиональных осмотров и экспертных процедур, связанных с допуском к водолазным работам.