2) увеличению; увеличению (+)
3) увеличению; уменьшению
4) уменьшению; увеличению
Правильный ответ — одновременное увеличение прямой и непрямой фракций билирубина. Прямая фракция представляет собой конъюгированный, водорастворимый билирубин, образующийся в гепатоцитах; непрямая — неконъюгированный билирубин, поступающий в печень из плазмы и транспортируемый в связанном с альбумином виде. При гипербарическом воздействии, особенно длительном или повторном, возможны изменения печёночной микроциркуляции, повышенная оксидативная нагрузка вследствие гипероксии и нарушение мембранного транспорта в гепатоцитах.
В результате снижаются эффективность захвата и конъюгации непрямого билирубина, а также его экскреция в желчные канальцы, поэтому в крови накапливаются обе фракции. Такой тип изменений называют смешанной гипербилирубинемией; он отражает преимущественно функциональное или паренхиматозное нарушение печени, а не изолированную обструкцию желчных путей. Для оценки выраженности состояния определяют общий билирубин с фракциями, активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТ, а также оценивают признаки гемолиза и холестаза.
| Тип гипербилирубинемии | Преимущественно изменённая фракция | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гемолитическая, предпечёночная | Непрямая | Усиленное образование билирубина при распаде эритроцитов | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина; билирубин в моче обычно отсутствует |
| Нарушение конъюгации | Непрямая | Снижение активности фермента UDP-глюкуронилтрансферазы | Синдромы Жильбера, Криглера—Найяра; трансаминазы обычно не повышены |
| Паренхиматозная, гепатоцеллюлярная | Обе фракции | Нарушение захвата, конъюгации и канальцевой экскреции билирубина | Повышение АЛТ и АСТ, возможен умеренный рост ГГТ и щелочной фосфатазы |
| Холестатическая, постпечёночная | Прямая | Затруднение оттока конъюгированного билирубина | Выраженное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, тёмная моча, ахоличный стул, кожный зуд |
| Гипербарическое воздействие | Обе фракции | Функциональная перегрузка гепатоцитов, изменения перфузии и оксидативный стресс | Смешанное повышение билирубина; требуется исключить вирусный гепатит, гемолиз и механический холестаз |
| Дополнительная лабораторная оценка | Зависит от механизма | Разграничение поражения печени, гемолиза и нарушения оттока желчи | АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, общий анализ крови, ЛДГ, гаптоглобин, УЗИ печени и желчных путей |
Само повышение билирубина не позволяет установить, что причиной является исключительно гипербарическое воздействие. Важно учитывать длительность пребывания под давлением, повторяемость экспозиций, сопутствующую гипоксию или декомпрессионные нарушения и исходное состояние печени. При значимом отклонении показателей обследование проводят по алгоритму диагностики смешанной гипербилирубинемии. Динамический контроль после прекращения воздействия помогает отличить преходящую функциональную реакцию от самостоятельного заболевания печени.