2) проверки общественных организаций, объединяющих пациентов
3) мониторинга, проводимого страховыми медицинскими компаниями
4) экспертизы, проводимой территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Организация питания пациента относится к процессам ухода и непосредственно влияет на качество и безопасность медицинской помощи. Внутренний контроль в медицинской организации включает оценку соблюдения порядков оказания помощи, клинических рекомендаций, санитарно-эпидемиологических требований, локальных стандартных операционных процедур и прав пациента. При кормлении контролируются соответствие назначенной диете, идентификация пациента, оценка способности к самостоятельному приёму пищи и глотанию, соблюдение гигиены, правильность положения тела и полнота документации.
При энтеральном питании через назогастральный зонд, гастростому или другой доступ дополнительно оцениваются правильность установки и проходимость системы, соответствие смеси назначению, скорость и объём введения, промывание зонда, уход за стомой и переносимость питания. Особое значение имеют предупреждение аспирации, регургитации, рвоты, обструкции зонда, инфекционных осложнений и нарушений водно-электролитного баланса. Выявленные несоответствия фиксируются, анализируются, а затем устраняются посредством корректирующих мероприятий, что является характерным механизмом внутреннего контроля качества и безопасности.
Страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС проводят предусмотренные системой обязательного медицинского страхования медико-экономический контроль и экспертизу качества оказанной помощи, преимущественно оценивая обоснованность, объём, сроки и условия её предоставления. Общественные пациентские организации могут участвовать в защите прав и независимой оценке доступности медицинской помощи, но не организуют внутренний контроль технологического процесса кормления. Поэтому именно медицинская организация несёт ответственность за ежедневную проверку безопасности данного вида ухода.
| Элемент процесса | Критерии внутреннего контроля | Основные риски при нарушении |
|---|---|---|
| Назначение питания | Соответствие лечебной диете, объёму, калорийности и способу введения медицинским назначениям | Недостаточность питания, гипергликемия, перегрузка жидкостью или ухудшение основного заболевания |
| Идентификация пациента | Проверка личности пациента перед кормлением и сопоставление с назначением | Ошибочное назначение диеты, смеси или лекарственно-пищевого режима |
| Пероральное кормление | Оценка сознания, глотательного рефлекса, риска дисфагии; кормление в безопасном положении под наблюдением | Попадание пищи в дыхательные пути, аспирационная пневмония, удушье |
| Зондовое питание | Контроль положения и проходимости зонда, назначения смеси, скорости введения и обязательного промывания по локальному протоколу | Аспирация, регургитация, обструкция или смещение зонда, повреждение слизистой |
| Гастростомическое или еюностомическое питание | Осмотр стомы, соблюдение асептики, оценка состояния кожи и фиксации устройства | Местная инфекция, мацерация, подтекание смеси, выпадение или дислокация устройства |
| Наблюдение за переносимостью | Оценка тошноты, рвоты, вздутия, диареи, боли, остаточных явлений по показаниям, массы тела и водного баланса | Пропуск осложнений энтерального питания, обезвоживание, электролитные нарушения |
| Документирование и анализ инцидентов | Запись фактически принятого объёма, реакции пациента, осложнений и принятых мер; разбор причин отклонений | Повторение ошибок, невозможность оценить качество ухода и своевременно скорректировать тактику |
Правовой основой такого подхода служат положения Федерального закона № 323-ФЗ о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности и требования к его организации, утверждённые Минздравом России. Контроль проводится не только по конечному результату, но и по соблюдению безопасной технологии на каждом этапе. Ответственными участниками обычно являются лечащий врач, медицинская сестра, заведующий подразделением и комиссия или уполномоченное лицо по качеству. Анализ результатов позволяет совершенствовать локальные алгоритмы и снижать частоту предотвратимых осложнений.