2) территориальные органы Росздравнадзора
3) территориальные отделы Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
4) региональные налоговые органы
Правильным является указание на страховые медицинские организации, поскольку они наряду с территориальными фондами ОМС участвуют в контроле объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оплачиваемой за счёт средств обязательного медицинского страхования. Термин страховые медицинские компании в тестовом задании соответствует нормативному понятию страховые медицинские организации . Их контрольные полномочия закреплены Федеральным законом № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации .
Медико-экономическая экспертиза предусматривает сопоставление фактических сроков и объёмов оказанной медицинской помощи, предъявленных к оплате, со сведениями первичной медицинской документации и учётно-отчётными данными медицинской организации. Такая проверка позволяет выявлять необоснованное предъявление счетов, невыполненные услуги, несоответствие случая лечения условиям программы ОМС, нарушения порядка оформления документации и другие дефекты, влияющие на оплату медицинской помощи.
Экспертизу проводит специалист-эксперт — врач со стажем работы по врачебной специальности не менее пяти лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в сфере ОМС. Росздравнадзор и Роспотребнадзор осуществляют иные виды государственного контроля, а налоговые органы контролируют соблюдение законодательства о налогах и сборах, поэтому они не относятся к основным исполнителям медико-экономической экспертизы в системе ОМС.
| Вид контроля или орган | Основное содержание деятельности | Отличительный критерий |
|---|---|---|
| Медико-экономический контроль | Автоматизированная проверка реестров счетов и сведений об оказанной медицинской помощи | Выявляет формальные, тарифные и учётные несоответствия до проведения углублённой экспертизы |
| Медико-экономическая экспертиза | Сопоставление предъявленных к оплате сроков и объёмов помощи с первичной медицинской документацией | Оценивает обоснованность оплаты конкретного случая лечения |
| Экспертиза качества медицинской помощи | Оценка своевременности, правильности выбора методов диагностики и лечения, а также достигнутого результата | Требует анализа клинических решений и проводится экспертом качества медицинской помощи |
| Страховая медицинская организация | Организует контроль медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и применяет результаты при расчётах | Связана договорными отношениями с территориальным фондом и медицинскими организациями |
| Территориальный фонд ОМС | Осуществляет контроль в системе ОМС, включая проверку деятельности страховых медицинских организаций | Обеспечивает реализацию территориальной программы ОМС на уровне субъекта Российской Федерации |
| Росздравнадзор | Проводит государственный контроль в сфере здравоохранения и обращения медицинских изделий | Не проверяет реестры счетов как основной исполнитель медико-экономической экспертизы по ОМС |
| Роспотребнадзор и налоговые органы | Контролируют санитарно-эпидемиологические требования, защиту прав потребителей и соблюдение налогового законодательства | Их компетенция не включает проведение медико-экономической экспертизы страховых случаев |
Результаты медико-экономической экспертизы могут служить основанием для уменьшения или отказа в оплате медицинской помощи, если выявлены нарушения, предусмотренные правилами ОМС и договорными условиями. При наличии признаков дефектов диагностики или лечения случай может быть направлен на экспертизу качества медицинской помощи. Таким образом обеспечиваются целевое расходование средств ОМС и защита прав застрахованных лиц. Разграничение медико-экономической и клинической экспертизы важно для правильного определения предмета, исполнителя и правовых последствий проверки.