2) умеренная преэклампсия
3) преждевременное излитие околоплодных вод
4) тазовое предлежание плода с предполагаемой массой менее 3500 г
Начавшийся разрыв матки является абсолютным показанием к экстренному абдоминальному родоразрешению, поскольку повреждение миометрия уже развивается и может быстро перейти в полный сквозной дефект стенки матки. Это состояние непосредственно угрожает жизни матери вследствие массивного внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока, а плоду — вследствие острого нарушения маточно-плацентарного кровотока, гипоксии и возможного выхода из полости матки. В действующих клинических рекомендациях угрожающий, начавшийся и свершившийся разрыв матки отнесены к показаниям для кесарева сечения I категории неотложности.
Клиническими признаками могут быть внезапная постоянная боль в животе или в области рубца, болезненность матки, изменение характера либо прекращение схваток, кровянистые выделения, ухудшение гемодинамики женщины и изменение положения предлежащей части плода. Наиболее постоянным интранатальным проявлением считается острое нарушение частоты сердечных сокращений плода, особенно выраженная брадикардия или длительная децелерация. При прогрессировании разрыва появляются тахикардия, артериальная гипотензия, бледность, признаки внутрибрюшного кровотечения и шока.
Умеренная преэклампсия требует наблюдения, контроля артериального давления и своевременного родоразрешения, но сама по себе не определяет обязательный экстренный оперативный путь. Преждевременное излитие околоплодных вод также не является самостоятельным абсолютным показанием к кесареву сечению: при доношенной беременности операция в неотложном порядке проводится лишь при наличии дополнительных показаний. Тазовое предлежание при предполагаемой массе менее 3500 г оценивается с учетом точной массы плода, вида предлежания, паритета, срока беременности и акушерской ситуации; такая формулировка не означает безусловной необходимости экстренной операции.
| Состояние | Ключевые признаки или критерии | Тактика и категория срочности |
|---|---|---|
| Угрожающий разрыв матки | Перерастяжение и болезненность нижнего сегмента, патологическая родовая деятельность, признаки клинического несоответствия размеров таза и плода | Немедленное прекращение родовой деятельности и экстренное кесарево сечение, I категория. |
| Начавшийся разрыв матки | Нарастание боли, кровянистые выделения, нарушение сердечного ритма плода, возможное ухудшение гемодинамики женщины | Экстренная лапаротомия и абдоминальное родоразрешение, I категория. |
| Свершившийся разрыв матки | Полный дефект стенки, прекращение схваток, выраженный дистресс или гибель плода, внутрибрюшное кровотечение и шок | Немедленная операция с остановкой кровотечения; возможны ушивание разрыва или гистерэктомия. |
| Умеренная преэклампсия | Артериальная гипертензия без признаков тяжелого поражения органов-мишеней | Наблюдение и планирование срока родоразрешения; экстренное кесарево сечение не является обязательным |
| Тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром | Тяжелая гипертензия, неврологические симптомы, нарушение функции печени, тромбоцитопения или гемолиз | Неотложное кесарево сечение при отсутствии условий для быстрого влагалищного родоразрешения, обычно II категория. |
| Преждевременное излитие вод при доношенной беременности | Разрыв плодных оболочек до начала регулярной родовой деятельности | Самостоятельно не определяет оперативный путь; КС выполняют при дополнительных акушерских показаниях. |
| Тазовое предлежание плода | Учитываются вид предлежания, предполагаемая масса, срок беременности, состояние плода и готовность родовых путей | Способ родоразрешения выбирается индивидуально; само по себе не является абсолютным экстренным показанием. |
При подозрении на разрыв матки диагноз преимущественно является клиническим, поэтому обследование не должно задерживать начало операции. Подготовка операционной, коррекция гиповолемии, обеспечение венозного доступа и подготовка компонентов крови проводятся параллельно. После извлечения плода хирург оценивает локализацию и протяженность дефекта, интенсивность кровотечения и возможность сохранения матки. Окончательный объем вмешательства определяется состоянием пациентки и эффективностью хирургического гемостаза.