2) формированием иммунодефицита
3) атрофическими изменениями эндометрия
4) атрофическим кольпитом
Кровотечение после прекращения менструальной функции является патологическим симптомом и в первую очередь требует исключения заболеваний эндометрия: гиперплазии, полипа, гиперплазии с атипией и рака эндометрия. В постменопаузе любое кровянистое отделяемое, включая однократное мажущее, рассматривается как возможное проявление эндометриальной патологии, поскольку эндометриальный рак нередко манифестирует именно кровотечением на ранней стадии.
Основной метод первичной оценки — трансвагинальное ультразвуковое исследование с измерением толщины эндометрия. При толщине эндометрия более 4 мм, неоднородности, очаговом образовании, невозможности четкой визуализации или повторном кровотечении показаны морфологическая верификация и, при необходимости, гистероскопия с прицельной биопсией. Атрофия эндометрия и атрофический вагинит действительно могут вызывать небольшие кровянистые выделения, однако они являются диагнозами исключения и не должны использоваться для объяснения симптома без обследования.
| Возможная причина | Клинические признаки | Диагностические ориентиры | Тактика |
|---|---|---|---|
| Гиперплазия эндометрия | Повторные или эпизодические кровянистые выделения | Утолщение и неоднородность эндометрия по данным трансвагинального УЗИ | Аспирационная или пайпель-биопсия; лечение зависит от наличия атипии |
| Рак эндометрия | Кровотечение различной интенсивности, иногда без боли | Эндометрий >4 мм, очаговая структура, сосудистый рисунок; окончательный диагноз устанавливается морфологически | Гистероскопия с биопсией или раздельное диагностическое выскабливание, затем стадирование |
| Полип эндометрия | Контактные или рецидивирующие мажущие выделения | Фокальное образование в полости матки, лучше выявляемое при соногистерографии или гистероскопии | Гистероскопическое удаление с обязательным гистологическим исследованием |
| Атрофия эндометрия | Скудное однократное кровомазание | Тонкий однородный эндометрий, обычно не более 4 мм, при отсутствии рецидива симптомов | Наблюдение после исключения опухолевого процесса; при повторном кровотечении — повторное обследование |
| Атрофический вагинит или цервицит | Сухость, зуд, жжение, диспареуния, контактное кровотечение | Истонченная легко травмируемая слизистая влагалища или шейки матки при осмотре | Местная терапия по показаниям после исключения эндометриальной патологии |
| Лекарственно-индуцированное кровотечение | Связь с началом или изменением гормональной терапии, приемом тамоксифена или антикоагулянтов | Анамнестическая связь; эндометрий может быть утолщен или изменен | Оценка эндометрия и коррекция терапии совместно с профильным специалистом |
Таким образом, кровотечение в постменопаузе требует исключения прежде всего эндометриальной гиперплазии и злокачественного новообразования. Толщина эндометрия не заменяет морфологическое исследование при рецидивирующем симптоме или подозрительных ультразвуковых признаках. Даже при тонком эндометрии сохраняющееся или повторное кровотечение является основанием для дальнейшей диагностики.