2) преэклампсии
3) рвоты беременных (+)
4) отеков беременных
Ацетонурия, точнее кетонурия, наиболее характерна для выраженной рвоты беременных, особенно при развитии гиперемезиса беременных. Многократная рвота приводит к недостаточному поступлению углеводов, истощению запасов гликогена и переходу организма на преимущественное использование жиров. Усиленный липолиз сопровождается образованием в печени кетоновых тел — ацетоацетата, β-гидроксибутирата и ацетона, которые выводятся почками и обнаруживаются в моче.
Кетонурия отражает главным образом состояние голодания и отрицательного энергетического баланса, нередко сочетаясь с обезвоживанием, снижением массы тела, электролитными нарушениями и метаболическим алкалозом вследствие потери соляной кислоты с рвотными массами. При длительном тяжелом течении возможны гипонатриемия, гипокалиемия, повышение активности печеночных ферментов и дефицит тиамина. При этом современные рекомендации не рассматривают выраженность кетонурии как надежный самостоятельный показатель тяжести обезвоживания или критерий необходимости госпитализации: оценка должна основываться на клиническом состоянии, способности принимать пищу и жидкость, динамике массы тела и лабораторных нарушениях.
Для преэклампсии ведущими диагностическими признаками являются впервые возникшая после 20 недель беременности артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией и/или признаками органной дисфункции. Изолированные отеки не являются специфическим диагностическим критерием, поскольку могут встречаться и при физиологически протекающей беременности. Поэтому обнаружение кетоновых тел на фоне тошноты, повторной рвоты и недостаточного питания значительно больше соответствует рвоте беременных, чем гипертензивным осложнениям гестации.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Характерные изменения мочи | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Рвота беременных легкой степени | Тошнота и рвота при сохраненной способности принимать жидкость и пищу, без выраженной потери массы тела | Кетонурия отсутствует или незначительна | Общее состояние и лабораторные показатели обычно существенно не нарушены |
| Гиперемезис беременных | Упорная рвота, невозможность нормального питания, снижение массы тела, признаки обезвоживания | Часто выявляются кетоновые тела; возможна высокая относительная плотность мочи | Кетонурия связана с голоданием, но сама по себе не определяет тяжесть заболевания |
| Преэклампсия | Артериальная гипертензия после 20 недель, протеинурия и/или поражение почек, печени, ЦНС, системы гемостаза | Протеинурия, иногда снижение диуреза; ацетонурия нехарактерна | Ключевое значение имеют гипертензия и признаки органной дисфункции |
| Гестационная протеинурия или ранее применявшееся понятие нефропатия беременных | Преимущественно почечные проявления, требующие исключения преэклампсии и хронической болезни почек | Белок в моче, возможны изменения мочевого осадка при сопутствующей патологии | Кетоновые тела не относятся к ведущим диагностическим признакам |
| Физиологические отеки беременных | Пастозность стоп и голеней без артериальной гипертензии и системной органной дисфункции | Обычно без патологической протеинурии и кетонурии | Изолированные отеки не подтверждают преэклампсию |
| Диабетический кетоацидоз | Гипергликемия, метаболический ацидоз, обезвоживание, тахипноэ, возможное нарушение сознания | Выраженная кетонурия и часто глюкозурия | Требует неотложного определения глюкозы, кетонов крови и кислотно-основного состояния |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта | Рвота с болью в животе, диареей, лихорадкой или другими симптомами, не связанными непосредственно с беременностью | Вторичная кетонурия возможна при длительном голодании | Необходимы поиск инфекционной, хирургической или метаболической причины и оценка анамнеза |
Обнаружение ацетона в моче у беременной требует оценки частоты рвоты, объема принимаемой жидкости, динамики массы тела, диуреза и электролитного состава крови. Одновременно необходимо исключать сахарный диабет и кетоацидоз, особенно при гипергликемии, тахипноэ или нарушении сознания. При тяжелой рвоте лечение включает регидратацию, коррекцию электролитных нарушений, противорвотную терапию и введение тиамина до растворов декстрозы при длительном дефиците питания. Таким образом, ацетонурия патогенетически связана с голоданием вследствие рвоты, а не с изолированными отеками или типичными проявлениями преэклампсии.