2) бактериальный вагиноз
3) угроза выкидыша (+)
4) гестационная гипертензия
Обоснование правильного ответа
Угроза выкидыша, или угрожающий самопроизвольный аборт, относится к частым осложнениям многоплодной беременности в I триместре. Риск ранней потери беременности при двойне выше, чем при одноплодной беременности, что связано с большей частотой нарушений имплантации и плацентации, хромосомных аномалий, субхориальных гематом и феномена исчезающего близнеца . Гестационная гипертензия по определению развивается после 20 недель беременности, а универсальный скрининг на гестационный сахарный диабет обычно проводится в 24–28 недель; бактериальный вагиноз не является специфичным осложнением многоплодия.
Клинически угроза выкидыша проявляется кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности, иногда тянущими болями или ощущением тяжести внизу живота. Основные диагностические признаки: закрытый цервикальный канал, отсутствие отхождения тканей плодного яйца и наличие внутри матки эмбриона или эмбрионов с сердечной деятельностью при сроке, когда она должна визуализироваться. Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет оценить локализацию беременности, жизнеспособность каждого эмбриона, наличие ретрохориальной или субхориальной гематомы, а также хориальность и амниальность двойни.
При стабильном состоянии беременной и подтверждённой жизнеспособности беременности обычно выбирают выжидательную тактику с динамическим ультразвуковым наблюдением. Постельный режим не доказал способности предотвращать выкидыш; прогестерон может рассматриваться при раннем кровотечении и отягощённом анамнезе самопроизвольных выкидышей согласно действующим клиническим рекомендациям. Необходимо исключить начавшийся или неполный выкидыш, неразвивающуюся и внематочную беременность, включая гетеротопическую беременность у пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий.
| Состояние | Клинические признаки | Состояние цервикального канала | Ключевые данные ультразвукового исследования |
|---|---|---|---|
| Угроза выкидыша | Кровянистые выделения, возможны умеренные боли; отхождения тканей нет | Зев закрыт | Внутриматочная беременность, у жизнеспособного эмбриона определяется сердечная деятельность; возможно наличие субхориальной гематомы |
| Начавшийся, или неизбежный, выкидыш | Более выраженное кровотечение и схваткообразные боли, плодное яйцо ещё не полностью изгонено | Зев приоткрыт или раскрыт | Низкое расположение плодного яйца, признаки его отслойки; жизнеспособность может сохраняться или отсутствовать |
| Неполный выкидыш | Часть тканей плодного яйца отошла, сохраняются кровотечение и боли | Зев открыт | В полости матки визуализируются остатки хориальной ткани или неоднородное содержимое; возможна значимая кровопотеря |
| Неразвивающаяся беременность | Возможны прекращение субъективных симптомов беременности и скудные выделения либо отсутствие клиники | Обычно закрыт | Отсутствие сердечной деятельности при КТР эмбриона ≥7 мм или отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца ≥25 мм; диагноз подтверждают по протоколу |
| Внематочная или гетеротопическая беременность | Односторонняя боль, кровянистые выделения, при разрыве — признаки внутрибрюшного кровотечения | Чаще закрыт | Аднексальное образование или свободная жидкость; наличие внутриматочной беременности не исключает гетеротопическую, особенно после ЭКО |
| Субхориальная гематома | Кровянистые выделения при часто сохранённом общем состоянии | Обычно закрыт | Скопление крови между хорионом и стенкой матки; эмбрион может быть жизнеспособен |
При многоплодной беременности раннее ультразвуковое исследование должно включать определение хориальности и амниальности, поскольку эти параметры влияют на последующее наблюдение. При неопределённой жизнеспособности беременности повторное трансвагинальное исследование выполняют через 7–10 дней, не устанавливая диагноз неразвивающейся беременности только по одному сомнительному исследованию. Обильное кровотечение, нарастающая боль, головокружение или обморок требуют неотложной оценки гемодинамики и исключения внематочной беременности.