2) нормальное женское строение
3) промежуточное или нормальное женское строение (Прадер 0-5)
4) промежуточное или нормальное мужское строение (Прадер 1-6) (+)
Врожденная дисфункция коры надпочечников при дефиците 3β-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлена нарушением работы гена HSD3B2. Фермент участвует в превращении Δ5-стероидов в Δ4-стероиды: прегненолона в прогестерон, 17-гидроксипрегненолона в 17-гидроксипрогестерон и дегидроэпиандростерона в андростендион. У плода с кариотипом 46XY это может снижать образование тестостерона и дигидротестостерона, поэтому маскулинизация наружных гениталий оказывается неполной.
Степень вирилизации вариабельна и зависит от остаточной активности фермента, вклада других изоформ 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, периферического превращения стероидов и альтернативного обратного пути синтеза дигидротестостерона. Поэтому у новорожденного 46XY возможны промежуточное строение, микропенис, гипоспадия, неполное сращение labioscrotalных складок или достаточно сформированные мужские наружные гениталии. В принятой в задании градации это соответствует диапазону промежуточной или мужской маскулинизации Prader 1–6, что и делает отмеченный ответ правильным.
Сертоли-клетки при наличии функционирующих яичек обычно продуцируют антимюллеров гормон, поэтому мюллеровы структуры регрессируют; наличие мужского внутреннего полового тракта не гарантирует нормального формирования наружных гениталий. Дополнительными признаками заболевания являются недостаточность кортизола и альдостерона, а также накопление Δ5-стероидов. Для лабораторного подтверждения характерны повышенные уровни прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и ДГЭА при снижении Δ4-стероидов с подтверждением в пробе с АКТГ.
| Признак | Характеристика при дефиците 3β-HSD2 | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Ферментативный дефект | Нарушен переход Δ5-стероидов в Δ4-стероиды в коре надпочечников и половых железах | Определяет сочетание недостаточности кортизола, альдостерона и половых стероидов |
| Гормональный профиль | Повышены прегненолон, 17-гидроксипрегненолон, ДГЭА; снижены прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и андростендион | Соотношение Δ5/Δ4-стероидов более информативно, чем изолированное определение 17-гидроксипрогестерона |
| Наружные гениталии при 46XY | Неполная маскулинизация: от промежуточного строения до почти нормального мужского фенотипа | Объясняется недостаточной, но не всегда полностью отсутствующей продукцией андрогенов |
| Внутренние половые структуры | При сохранной функции клеток Сертоли антимюллеров гормон вызывает регрессию мюллеровых протоков | Отсутствие матки не исключает выраженного недоразвития наружных гениталий |
| Состояние при 46XX | Чаще нормальное или слабо вирилизованное женское строение наружных гениталий | Фенотип зависит от остаточной активности фермента и продукции надпочечниковых андрогенов |
| Сольтеряющая форма | Гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание, артериальная гипотензия, повышение активности ренина | Связана с дефицитом альдостерона и требует неотложной оценки риска адреналового криза |
| Дифференциальная диагностика | При синдроме нечувствительности к андрогенам тестостерон обычно сохранен или повышен; при дефиците 5α-редуктазы повышено соотношение тестостерон/ДГТ | Стероидный профиль, ДГТ, электролиты и генетическое исследование помогают определить причину нарушения вирилизации |
Таким образом, кариотип 46XY при данном ферментном дефекте не предопределяет полностью нормальное мужское строение наружных гениталий. Оценка новорожденного должна включать электролиты, глюкозу, кортизол, АКТГ, активность ренина и расширенный профиль стероидов методом тандемной масс-спектрометрии. При подтверждении надпочечниковой недостаточности назначают заместительную терапию гидрокортизоном, а при дефиците минералокортикоидов — флудрокортизоном и коррекцию натрия. Решение о дальнейшем ведении ребенка с атипичным строением гениталий принимают мультидисциплинарно после уточнения гормонального и анатомического статуса.