2) полипом тела матки
3) внутренним эндометриозом (+)
4) гиперплазией эндометрия
Первичная дисменорея характеризуется болезненными схваткообразными менструациями при отсутствии органической патологии органов малого таза. Обычно она начинается в первые годы после менархе, сопровождается болью в первые 1–2 дня менструации, иногда тошнотой, диареей, головной болью и слабостью. В основе лежит повышенная продукция простагландинов эндометрия, вызывающая гиперсократимость миометрия, вазоконстрикцию и транзиторную ишемию матки.
Внутренний эндометриоз, или аденомиоз, является важной причиной вторичной дисменореи и клинически может имитировать первичную. При этом эндометриальные железы и строма располагаются в толще миометрия, что приводит к хроническому воспалению, ремоделированию мышечного слоя и усилению сократительной активности матки. Для аденомиоза более характерны постепенное усиление боли с возрастом, обильные менструальные кровотечения, хроническая тазовая боль, увеличение и болезненность матки; при трансвагинальном ультразвуковом исследовании выявляют неоднородный миометрий, асимметрию его стенок, миометриальные кисты и другие признаки поражения.
| Состояние | Особенности боли | Менструальные нарушения | Данные осмотра и визуализации | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Первичная дисменорея | Начинается вскоре после менархе, схваткообразная, максимальна в первые дни менструации | Обычно без выраженного изменения объёма кровопотери | Гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование без значимой патологии | Диагноз исключения после оценки симптомов и отсутствия структурных изменений |
| Аденомиоз (внутренний эндометриоз) | Вторичная, прогрессирующая, нередко длительная боль до и во время менструации | Обильные и болезненные менструации, возможны межменструальные кровянистые выделения | Увеличенная шаровидная болезненная матка; неоднородный миометрий на трансвагинальном УЗИ, при необходимости — признаки на МРТ | Основное органическое состояние, с которым дифференцируют первичную дисменорею |
| Наружный эндометриоз | Хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния, иногда боль при дефекации | Возможны нерегулярные кровянистые выделения | Эндометриоидные очаги или эндометриомы по данным УЗИ/МРТ; окончательная верификация возможна при лапароскопии | Подозревается при боли вне менструации и сочетании с бесплодием или диспареунией |
| Полип эндометрия | Дисменорея не является ведущим симптомом | Межменструальные и контактные кровянистые выделения, меноррагия | Очаговое образование в полости матки при УЗИ, соногистерографии или гистероскопии | Отличается преимущественно аномальным маточным кровотечением, а не типичной циклической болью |
| Гиперплазия эндометрия | Боль обычно отсутствует либо выражена умеренно | Обильные, длительные или ациклические кровотечения | Утолщение эндометрия; диагноз подтверждают гистологическим исследованием материала эндометрия | Рассматривается прежде всего при аномальном кровотечении и факторах риска гиперэстрогении |
| Опущение матки и влагалища | Тянущая боль, чувство давления или инородного тела, усиливающиеся при нагрузке | Менструальный цикл обычно не изменён | Смещение органов определяется при гинекологическом осмотре и функциональных пробах | Связь боли с менструацией менее характерна, поэтому состояние редко имитирует дисменорею |
Подозрение на аденомиоз возрастает при впервые возникшей или усиливающейся после 25–30 лет дисменорее, обильных менструациях и выявлении увеличенной болезненной матки. Первичным методом обследования служит трансвагинальное ультразвуковое исследование; МРТ применяют при неясных результатах или необходимости уточнить распространённость процесса. При отсутствии органических изменений лечение первичной дисменореи обычно начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов, уменьшающих синтез простагландинов, и гормональной терапии по показаниям. Недостаточный эффект лечения требует повторной оценки и поиска вторичных причин боли.