2) комбинированные эстроген-гестагенные препараты
3) селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
4) тканеселективные активаторы эстрогеновых рецепторов
Постовариэктомический синдром развивается вследствие внезапного прекращения функции яичников и резкого снижения секреции эстрадиола. Клинически он проявляется вазомоторными симптомами, нарушениями сна и настроения, урогенитальной атрофией, снижением либидо и ускоренной потерей костной массы. После гистерэктомии аналогичные проявления возможны при сохранённых яичниках из-за нарушения их кровоснабжения, однако сама по себе гистерэктомия не всегда означает наступление хирургической менопаузы.
Антиандрогенные препараты блокируют действие андрогенов на рецепторном уровне или подавляют их синтез. Они не восполняют дефицит эстрогенов и не обеспечивают необходимую стимуляцию эстрогеновых рецепторов в костной ткани, головном мозге, влагалище и нижних мочевых путях. Поэтому применение антиандрогенов не устраняет патогенетическую основу синдрома, а может усиливать снижение либидо, астению, уменьшение мышечной массы и риск неблагоприятного влияния на костную ткань; их назначение оправдано при гиперандрогении, но не для лечения хирургической менопаузы.
Выбор гормональной терапии определяется наличием матки, возрастом, временем от начала менопаузы, выраженностью симптомов и противопоказаниями. При сохранённой матке системный эстроген обычно комбинируют с прогестагеном для профилактики гиперплазии и рака эндометрия, тогда как после тотальной гистерэктомии чаще применяют монотерапию эстрогеном. Селективные модуляторы и тканеселективные эстрогенные комплексы могут использоваться лишь по конкретным показаниям, поскольку их рецепторный профиль отличается от полноценной заместительной терапии.
| Группа препаратов | Основной механизм | Роль при постовариэктомическом синдроме | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Антиандрогены | Блокада андрогенных рецепторов или угнетение синтеза андрогенов | Не устраняют дефицит эстрогенов и не являются патогенетической терапией | Могут усиливать снижение либидо, астению и неблагоприятные метаболические эффекты |
| Системные эстрогены | Активация эстрогеновых рецепторов в органах-мишенях | Наиболее эффективны для уменьшения приливов, ночной потливости и профилактики потери костной массы | Назначаются после оценки тромботических, онкологических и сердечно-сосудистых рисков |
| Эстроген-гестагенные препараты | Эстрогенная компенсация с прогестагенной защитой эндометрия | Предпочтительны при сохранённой матке | После тотальной гистерэктомии прогестаген обычно не требуется, кроме отдельных клинических ситуаций |
| Эстрогеновая монотерапия | Замещение недостаточной эстрогенной стимуляции | Обычно выбирается после удаления матки при отсутствии противопоказаний | Не применяется при раке молочной железы и других состояниях, являющихся противопоказаниями к эстрогенам |
| Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов | Эстрогенное или антиэстрогенное действие в зависимости от ткани | Могут использоваться для отдельных задач, прежде всего связанных с костной тканью или молочной железой | Не всегда устраняют приливы; некоторые препараты повышают риск венозных тромбозов |
| Тканеселективные эстрогенные комплексы | Сочетание эстрогенного компонента с тканеспецифической модуляцией рецепторов | Возможны у отдельных пациенток, когда требуется влияние на симптомы и эндометрий | Использование зависит от зарегистрированных показаний, профиля риска и наличия матки |
| Локальные вагинальные эстрогены | Местная активация эстрогеновых рецепторов слизистой | Эффективны при сухости, диспареунии и урогенитальном синдроме менопаузы | Практически не заменяют системную терапию при выраженных приливах и костных нарушениях |
Таким образом, ключевым принципом лечения является коррекция дефицита эстрогенов, а не подавление андрогенной активности. Лабораторное определение ФСГ и эстрадиола требуется преимущественно в диагностически неясных случаях, поскольку после двусторонней овариэктомии диагноз обычно устанавливают по анамнезу и клиническим проявлениям. Перед назначением терапии оценивают анамнез тромбозов, онкологические заболевания, состояние молочных желёз и сердечно-сосудистый риск. Антиандрогенные средства могут применяться только при самостоятельных показаниях, например клинически значимой гиперандрогении, но не для лечения постгистерэктомического или постовариэктомического синдрома.