2) препаратов салициловой кислоты
3) топических кортикостероидов (+)
4) препаратов дегтя
Кольцевидная гранулема — доброкачественный воспалительный дерматоз, основу которого составляет гранулематозная реакция с участием Т-лимфоцитов и макрофагов. Типичные элементы — плотные гладкие папулы, формирующие кольцевидные или дугообразные очаги; поверхность обычно не шелушится, а зуд выражен слабо или отсутствует. При гистологическом исследовании выявляют очаги некробиоза коллагена, окружённые палисадообразно расположенными гистиоцитами, часто с отложением муцина.
При локализованной форме методом выбора наружного лечения являются топические кортикостероиды, особенно препараты высокой или очень высокой противовоспалительной активности, применяемые ограниченным курсом; при необходимости используют окклюзионные повязки. Их эффект связан с подавлением Т-клеточного воспаления, продукции провоспалительных цитокинов и активности макрофагов, участвующих в формировании гранулём. Кератолитические и дегтярные средства не воздействуют на основной патогенетический механизм, поскольку в очагах обычно отсутствуют выраженные гиперкератоз и шелушение.
Выбор тактики зависит от распространённости и клинического варианта заболевания. При единичных или немногочисленных очагах наружные кортикостероиды могут применяться как самостоятельная терапия; при резистентных элементах допустимы внутриочаговые инъекции глюкокортикостероида. Распространённые и атипичные формы требуют подтверждения диагноза и могут нуждаться в системном или фототерапевтическом лечении.
| Вариант или состояние | Клинические признаки | Диагностические ориентиры | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|
| Локализованная кольцевидная гранулема | Один или несколько кольцевидных очагов из гладких плотных папул, чаще на кистях и стопах | Отсутствие шелушения; диагноз преимущественно клинический, при сомнении — биопсия | Топические кортикостероиды; при ограниченных резистентных очагах — внутриочаговая терапия |
| Генерализованная форма | Множественные симметричные папулы и кольцевидные бляшки на туловище и конечностях | Большая площадь поражения, возможна связь с сахарным диабетом и дислипидемией | Наружная терапия имеет ограниченную эффективность; рассматриваются фототерапия и системные препараты |
| Подкожная форма | Плотные глубокие узелки, чаще у детей, преимущественно на волосистой части головы и конечностях | Отсутствие поверхностных изменений кожи; требуется дифференциация с ревматоидными узелками | Наблюдение или лечение по показаниям; наружные средства обычно малоэффективны |
| Перфорирующая форма | Папулы с центральными корочками или пупковидным вдавлением, иногда с выделением некротических масс | Гистологически выявляют трансэпидермальную элиминацию изменённого материала | Топические кортикостероиды применяются индивидуально, нередко требуется комбинированная терапия |
| Дерматофития гладкой кожи | Кольцевидные очаги с активным шелушащимся валиком и относительно светлым центром | Положительное микроскопическое исследование соскоба с КОН; возможна культуральная диагностика | Противогрибковая терапия; монотерапия кортикостероидом может маскировать инфекцию |
| Кольцевидная эритема при других дерматозах | Эритематозные кольца могут сопровождаться шелушением, везикулами, выраженным зудом или системными симптомами | Анамнез, осмотр, лабораторные исследования и биопсия по показаниям | Лечение определяется установленной причиной, а не только кольцевидной формой очага |
Топические кортикостероиды особенно рациональны при поверхностной локализованной кольцевидной гранулеме, поскольку одновременно уменьшают воспаление и выраженность гранулематозной реакции. Перед их назначением важно исключить дерматофитию, так как стероиды способны изменить её клиническую картину и способствовать распространению инфекции. При длительном или повторном применении необходимо учитывать риск атрофии кожи, телеангиэктазий и других местных нежелательных эффектов.