2) азитромицин 1 г однократно
3) ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 7 дней (+)
4) эритромицин 500 мг 4 раза в сутки 10 дней
Генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса 1-го или 2-го типа. Типичные проявления включают сгруппированные болезненные везикулы, быстро превращающиеся в эрозии и язвы, жжение, дизурию и иногда болезненную паховую лимфаденопатию. Диагноз подтверждают обнаружением ДНК вируса методом ПЦР/NAAT в материале из свежего элемента высыпаний; при первом эпизоде системная противовирусная терапия показана независимо от тяжести симптомов.
Ацикловир после фосфорилирования вирусной тимидинкиназой превращается в активный метаболит, который ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и вызывает преждевременное прекращение синтеза вирусной ДНК. Схема 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней соответствует лечению клинически манифестного эпизода генитального герпеса; при сохранении высыпаний курс может быть продлён. Препарат широко используется во время беременности, поскольку имеющиеся данные не свидетельствуют об увеличении риска врождённых пороков развития, а своевременное лечение снижает продолжительность симптомов и вирусовыделение.
Метронидазол активен преимущественно против анаэробных микроорганизмов и трихомонад, азитромицин — против ряда внутриклеточных бактерий, включая Chlamydia trachomatis, а эритромицин также относится к макролидам. Эти препараты не подавляют репликацию вируса простого герпеса и потому не являются лечением генитального герпеса. При частых рецидивах или в конце беременности может потребоваться супрессивная терапия ацикловиром, обычно начиная с 36-й недели.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Основной подход |
|---|---|---|
| Первичный эпизод генитального герпеса | Болезненные сгруппированные везикулы и язвы, жжение, дизурия, иногда лихорадка и паховая лимфаденопатия; ПЦР из очага положительна | Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 7–10 дней с оценкой клинического ответа |
| Рецидивирующий герпес | Продромальное покалывание или жжение, обычно ограниченные типичные высыпания и более короткое течение | Раннее эпизодическое лечение ацикловиром; при частых рецидивах — длительная супрессивная терапия |
| Профилактика рецидива перед родами | Анамнез рецидивирующего генитального герпеса, особенно при приближении к доношенному сроку | Супрессивный ацикловир обычно с 36-й недели до родоразрешения; тактика уточняется акушером-гинекологом |
| Кандидозный вульвовагинит | Интенсивный зуд, гиперемия, белые творожистые выделения; вирусные везикулы отсутствуют | Местные азольные препараты; ацикловир не показан |
| Бактериальный вагиноз или трихомониаз | Бактериальный вагиноз: однородные выделения с неприятным запахом, ключевые клетки ; трихомониаз: пенистые выделения, воспаление, подвижные трихомонады | Метронидазол по соответствующей схеме; против вируса простого герпеса не действует |
| Хламидийный цервицит | Мукопурулентные выделения из цервикального канала, контактная кровоточивость, положительный NAAT/ПЦР на C. trachomatis | Азитромицин может применяться по показаниям, но не заменяет противогерпетическую терапию |
| Герпетические высыпания или продромальные симптомы в начале родов | Наличие везикул, эрозий, язв или характерного жжения непосредственно перед родоразрешением | Рассматривается кесарево сечение для снижения риска неонатального инфицирования; решение принимается индивидуально |
У беременной с герпетическими поражениями необходимо уточнить, является ли эпизод первичным или рецидивом, и исключить сопутствующие инфекции, передаваемые половым путём. При поражениях в области шейки матки или атипичной клинической картине особенно важна лабораторная верификация методом ПЦР. Следует информировать пациентку о риске передачи инфекции новорождённому и рекомендовать воздержание от половых контактов при высыпаниях или продромальных симптомах. Ацикловир совместим с грудным вскармливанием при соблюдении клинических показаний.