2) 25
3) 15
4) 10 (+)
Физиологическая послеродовая кровопотеря не превышает 10% объёма циркулирующей крови (ОЦК). При ОЦК около 5 л это соответствует примерно 500 мл, что сопоставимо с традиционно используемым ориентиром для родов через естественные родовые пути. Индивидуальная оценка зависит от массы тела, исходного уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови и способа родоразрешения.
После отделения плаценты гемостаз обеспечивается прежде всего сокращением и ретракцией миометрия: мышечные волокна сдавливают спиральные артерии в области плацентарной площадки, формируя так называемые живые лигатуры матки . Дополнительно участвуют тромбоцитарно-коагуляционный гемостаз и постепенная инволюция матки. При сохранённом тонусе матки небольшие кровянистые выделения без признаков гиповолемии являются нормальным проявлением раннего послеродового периода.
Кровопотерю следует оценивать количественно, поскольку визуальная оценка часто занижает её объём. В современной практике послеродовым кровотечением считают суммарную потерю не менее 1000 мл либо меньшую кровопотерю, сопровождающуюся признаками гиповолемии, в течение первых 24 часов после родов; традиционно также используют пороги более 500 мл после вагинальных родов и более 1000 мл после кесарева сечения. Поэтому превышение физиологического уровня требует поиска причины, прежде всего атонии матки, задержки частей плаценты, травмы родовых путей или нарушения гемостаза.
| Доля потери ОЦК | Ориентировочный объём при ОЦК 5 л | Клиническая характеристика | Тактика оценки |
|---|---|---|---|
| До 10% | До 500 мл | Физиологическая кровопотеря; гемодинамика обычно стабильна | Контроль сокращения матки, характера лохий, пульса и артериального давления |
| 10–15% | 500–750 мл | Пограничный объём; возможны начальная тахикардия и слабость, особенно при анемии | Количественное измерение кровопотери, повторная оценка матки и родовых путей |
| 15–30% | 750–1500 мл | Компенсированная гиповолемия: тахикардия, бледность, беспокойство, снижение диуреза | Немедленная диагностика причины и начало протокола лечения послеродового кровотечения |
| 30–40% | 1500–2000 мл | Выраженная гипоперфузия: гипотензия, холодные конечности, спутанность сознания, олигурия | Массивная инфузионно-трансфузионная терапия и хирургический гемостаз по показаниям |
| Более 40% | Более 2000 мл | Тяжёлый геморрагический шок с угрозой декомпенсации кровообращения | Неотложная реанимационная помощь, протокол массивной трансфузии и окончательный гемостаз |
| ≥1000 мл или меньшая потеря с гиповолемией | Не определяется только процентом ОЦК | Современный критерий послеродового кровотечения независимо от способа родоразрешения | Одновременная оценка кровопотери, клинических признаков и лабораторных показателей |
Отсутствие гипотензии не исключает значимое кровотечение, поскольку в ранней фазе компенсаторно повышаются частота сердечных сокращений и периферическое сосудистое сопротивление. Особое внимание требуется женщинам с исходной анемией, преэклампсией или сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых симптомы гиповолемии могут возникать при меньшей кровопотере. Важны регулярная пальпация матки, оценка тонуса и выделений, подсчёт использованных материалов и взвешивание пропитанных кровью салфеток.