2) вирильная
3) неклассическая
4) гипертоническая
Правильный ответ — сольтеряющая форма ВДКН. Она обусловлена наиболее тяжёлым, часто почти полным, снижением активности 21-гидроксилазы, кодируемой геном CYP21A2. Этот фермент участвует в синтезе кортизола и альдостерона; при его дефиците уменьшается образование обоих гормонов, повышается секреция АКТГ и развивается гиперплазия коры надпочечников. Накопившиеся стероидные предшественники направляются преимущественно в синтез надпочечниковых андрогенов.
Недостаток альдостерона вызывает потерю натрия и воды, гиповолемию, гипотензию, гиперкалиемию и повышение активности ренина. Клинически состояние может проявляться в первые недели жизни гипонатриемическим кризом с обезвоживанием, рвотой и сосудистым коллапсом; у девочек дополнительно возможна вирилизация наружных половых органов, тогда как у мальчиков при рождении внешние признаки могут быть малозаметными. Основной лабораторный маркер — резко повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона, сопровождающийся снижением кортизола и альдостерона; диагноз подтверждают гормональным исследованием, тестом с АКТГ и при необходимости молекулярно-генетическим анализом.
При простой вирильной форме активность 21-гидроксилазы снижена частично, поэтому синтез альдостерона обычно достаточен для предотвращения выраженной потери соли. Неклассический вариант характеризуется ещё более мягким дефицитом и проявляется поздним гиперандрогенизмом, нарушениями менструального цикла или бесплодием. Гипертонический фенотип типичнее для дефицита 11β-гидроксилазы, при котором накапливается дезоксикортикостерон с минералокортикоидным действием, поэтому он не соответствует наиболее тяжёлому дефициту 21-гидроксилазы.
| Форма или вариант | Активность 21-гидроксилазы | Гормональные особенности | Клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Сольтеряющая | Минимальная, нередко почти полная утрата | Кортизол и альдостерон снижены, 17-гидроксипрогестерон и андрогены резко повышены, активность ренина увеличена | Неонатальный сольтеряющий криз, гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание, гипотензия; вирилизация у девочек |
| Простая вирильная | Выраженно снижена, но остаточная активность сохранена | Кортизол снижен или находится на нижней границе, альдостерон обычно достаточен; выраженная гиперандрогения | Вирилизация, преждевременное половое развитие, ускорение костного возраста без типичной потери соли |
| Неклассическая | Умеренно или незначительно снижена | Базальный 17-гидроксипрогестерон может быть пограничным; после стимуляции АКТГ выявляется его значительное повышение | Гирсутизм, акне, олигоменорея, бесплодие; надпочечниковый криз не характерен |
| Гипертонический вариант | Обычно связан не с 21-, а с 11β-гидроксилазой | Повышение дезоксикортикостерона и андрогенов, подавление ренина | Артериальная гипертензия, возможная гипокалиемия и вирилизация |
| Скрининговый критерий | Применим прежде всего к классическим формам | Повышение 17-гидроксипрогестерона в сухом пятне крови новорождённого | Требует подтверждения сывороточным исследованием, оценкой электролитов и клинического состояния |
| Базовый принцип лечения сольтеряющей формы | Замещение дефицитных гормонов | Гидрокортизон подавляет избыток АКТГ и андрогенов; флудрокортизон восполняет минералокортикоидный дефицит | При необходимости добавляют натрий, проводят стресс-коррекцию доз и контролируют электролиты, ренин и 17-гидроксипрогестерон |
Таким образом, наибольшая тяжесть ферментного дефекта определяется сочетанием недостаточности глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Ключевым клиническим отличием является потеря соли с риском жизнеугрожающего надпочечникового криза, а лабораторным ориентиром — резко повышенный 17-гидроксипрогестерон. При подтверждённой сольтеряющей форме заместительную терапию гидрокортизоном и флудрокортизоном начинают своевременно, не дожидаясь развития декомпенсации.