2) остеопороз
3) последствие перелома костей предплечья (+)
4) разная длина верхних конечностей
Правильный ответ — последствие перелома костей предплечья. Синдром Зудека — историческое название комплексного регионарного болевого синдрома I типа (КРБС I, рефлекторная симпатическая дистрофия), который часто развивается после перелома дистального отдела лучевой кости, реже — после других повреждений предплечья и операций. Перелом и последующая иммобилизация запускают нейрогенное воспаление, периферическую и центральную сенситизацию, нарушения микроциркуляции и вегетативной регуляции.
Клинически состояние проявляется болью, несоразмерной исходной травме, аллодинией или гипералгезией, отёком, изменением температуры и окраски кожи, нарушением потоотделения, ограничением движений и трофическими изменениями. На рентгенограммах в более поздние сроки может выявляться пятнистый регионарный остеопороз, однако он является следствием заболевания и вынужденной гиподинамии, а не самостоятельной первопричиной. Поэтому указание на остеопороз как на частую причину синдрома некорректно.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически по критериям Будапешта: должны присутствовать симптомы как минимум в трёх из четырёх категорий и объективные признаки как минимум в двух категориях — сенсорной, вазомоторной, судомоторно-отёчной и моторно-трофической. Специфического лабораторного теста нет; обследование необходимо для исключения инфекции, тромбоза, повреждения нерва, рецидива перелома и других причин боли.
| Признак | КРБС I (синдром Зудека) | КРБС II | Посттравматический остеопороз без КРБС |
|---|---|---|---|
| Типичный пусковой фактор | Перелом дистального отдела лучевой кости, операция, иммобилизация; подтверждённого повреждения крупного нерва нет | Травма или операция с объективным повреждением периферического нерва | Перелом и длительное снижение нагрузки без выраженной нейровегетативной симптоматики |
| Болевой синдром | Постоянная регионарная боль, непропорциональная травме; возможны аллодиния и гипералгезия | Боль также непропорциональна повреждению, часто соответствует зоне иннервации повреждённого нерва | Боль обычно объясняется переломом и механической нагрузкой, выраженная аллодиния нехарактерна |
| Вазомоторные проявления | Асимметрия температуры кожи, покраснение или цианоз, лабильность сосудистого тонуса | Могут быть выражены аналогично КРБС I | Обычно отсутствуют либо минимальны |
| Отёк и потоотделение | Регионарный отёк, гипер- или гипогидроз, изменения потоотделения по сравнению с противоположной конечностью | Возможны те же признаки | Отёк постепенно уменьшается по мере консолидации перелома; диссоциация потоотделения нехарактерна |
| Двигательные и трофические изменения | Скованность, снижение объёма движений, мышечная слабость, изменения кожи, волос и ногтей | Аналогичные изменения в сочетании с неврологическим дефицитом | Ограничение движений преимущественно связано с болью, гипсом и последствиями перелома |
| Рентгенологические данные | Пятнистая регионарная деминерализация, иногда периартикулярный остеопороз; признак поддерживает диагноз, но не является обязательным | Возможна аналогичная деминерализация | Диффузное или локальное снижение плотности кости без полного комплекса КРБС |
| Ключевой диагностический принцип | Критерии Будапешта и исключение другой причины симптомов | Критерии КРБС плюс доказательство повреждения нерва | Выявление снижения костной массы при отсутствии несоразмерной боли и вегетативных нарушений |
Риск КРБС повышают выраженная травма мягких тканей, повторные вмешательства, слишком длительная или неадекватная иммобилизация и недостаточный контроль боли. Лечение начинают как можно раньше: щадящая активизация и лечебная физкультура сочетаются с обезболиванием, контролем отёка и восстановлением функции конечности. При необходимости применяют препараты для лечения нейропатической боли, а в отдельных случаях — бисфосфонаты и другие методы специализированной терапии. Длительное обездвиживание без показаний следует избегать, поскольку оно поддерживает сенситизацию и регионарную потерю костной массы.