2) тонкий ацетобелый эпителий, нежная мозаика, нежная пунктация
3) метапластический эпителий, закрытые железы, участки изъязвлений
4) зрелый многослойный плоский эпителий, открытые железы, эктропин
Правильным является вариант 1: для HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) наиболее характерны плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика и грубая пунктация. Ацетобелая реакция возникает вследствие коагуляции ядерных белков раствором уксусной кислоты; при HSIL повышены ядерно-цитоплазматическое соотношение и плотность клеток, поэтому эпителий выглядит непрозрачным, интенсивно белым и нередко имеет четкие границы.
Грубая мозаика и грубая пунктация отражают выраженные нарушения созревания эпителия и патологическую организацию подлежащих капилляров. При пунктации сосудистые петли видны как отдельные красные точки, а при мозаике формируют сосудистые поля; чем крупнее, неоднороднее и irregularнее эти структуры, тем выше вероятность поражения высокой степени. Дополнительными настораживающими признаками служат резкая граница очага, внутренний пограничный знак, выступающий край и отсутствие окрашивания раствором Люголя.
Кольпоскопическая картина позволяет определить степень подозрения, но не заменяет морфологическую верификацию. Окончательное подтверждение HSIL выполняют по результатам прицельной биопсии с гистологической оценкой, а при необходимости — эндоцервикальным исследованием. Наличие атипичных сосудов, особенно извилистых, неодинаковых по диаметру и хаотично расположенных, требует исключения инвазивного процесса.
| Кольпоскопический признак | HSIL | LSIL, метаплазия и доброкачественные изменения |
|---|---|---|
| Ацетобелый эпителий | Плотный, непрозрачный, серовато-белый, с быстрым и стойким окрашиванием | Тонкий, полупрозрачный, часто быстро исчезает или имеет равномерную слабую интенсивность |
| Граница очага | Обычно четкая, резкая; возможны внутренний пограничный знак и выступающий край | Чаще нечеткая или плавно переходящая в окружающий эпителий |
| Пунктация | Грубая: крупные, неодинаковые по размеру и расстоянию сосудистые точки | Нежная: мелкие, равномерно распределенные точки |
| Мозаика | Грубая: крупные неправильные поля с выраженными сосудистыми перегородками | Нежная, регулярная, с мелкими однородными полями |
| Реакция на раствор Люголя | Чаще йод-негативная из-за недостатка гликогена в атипичных клетках | Незрелый эпителий также может не окрашиваться, поэтому признак оценивают только в совокупности с другими данными |
| Сосудистый рисунок | Атипичные сосуды повышают вероятность инвазии и требуют срочной морфологической оценки | Атипичные сосуды отсутствуют; сосуды обычно регулярные и упорядоченные |
| Морфологическая корреляция | Чаще соответствует HSIL по цитологии и CIN 2–3 по гистологии | Может соответствовать LSIL/CIN 1, реактивным изменениям или незрелой метаплазии |
Выраженность ацетобелой реакции следует оценивать сразу после нанесения уксусной кислоты и в динамике, поскольку интенсивность окрашивания может изменяться. Наиболее информативна совокупность признаков, а не один изолированный критерий. При подозрении на HSIL показана биопсия наиболее измененного участка, а тактика дальнейшего ведения определяется результатами гистологии, возрастом пациентки и репродуктивными планами.