2) тяжелой преэклампсии и эклампсии
3) тромботической тромбоцитопенической пурпуре (+)
4) острой жировой печени беременных
Высокие дозы глюкокортикоидов оправданы прежде всего при приобретённой иммунной тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП). В основе заболевания лежит образование аутоантител к ADAMTS13 — протеазе, расщепляющей мультимеры фактора фон Виллебранда. Тяжёлый дефицит активности ADAMTS13 вызывает формирование тромбоцитарных микротромбов в сосудах микроциркуляции, что приводит к тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и ишемическому поражению головного мозга, сердца и почек. Глюкокортикоиды подавляют аутоиммунное образование антител и применяются как часть иммуносупрессивной терапии.
Диагностически важна триада: выраженная тромбоцитопения, микроангиопатический гемолиз и признаки органной ишемии. На гемограмме и мазке крови выявляются шистоциты, лабораторные признаки гемолиза включают повышение лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина; активность ADAMTS13 менее 10% подтверждает ТТП, однако ожидание результата не должно задерживать лечение. Стандартом является немедленный лечебный плазмообмен в сочетании с глюкокортикоидами; по показаниям добавляют каплацизумаб, а при персистировании иммунного процесса — ритуксимаб. Монотерапия стероидами при ТТП недостаточна.
При тяжёлой преэклампсии и эклампсии глюкокортикоиды не устраняют основной патогенетический механизм заболевания: необходимы стабилизация состояния, магния сульфат для профилактики и лечения судорог, контроль артериального давления и своевременное родоразрешение. При острой жировой печени беременных лечение также заключается преимущественно в срочном родоразрешении и интенсивной поддерживающей терапии. При гемолитико-уремическом синдроме ведущими являются устранение причины, поддержка функции почек, а при комплемент-опосредованном варианте — ингибирование комплемента; высокие дозы глюкокортикоидов не являются универсальной терапией.
| Состояние | Ключевой механизм и признаки | Роль глюкокортикоидов | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|---|
| Иммунная ТТП | Аутоантитела к ADAMTS13, выраженная тромбоцитопения, шистоциты, гемолиз, неврологические или другие ишемические проявления | Высокие дозы подавляют аутоантительный процесс; показаны в составе комбинированной терапии | Немедленный плазмообмен, иммуносупрессия, по показаниям каплацизумаб |
| Врожденная ТТП | Генетический дефицит ADAMTS13 без аутоантител; возможны рецидивы во время беременности | Эффект ограничен, поскольку аутоиммунного механизма нет | Заместительное введение плазмы или концентрата ADAMTS13, наблюдение специалистом |
| Гемолитико-уремический синдром | Микроангиопатический гемолиз и тромбоцитопения с преимущественным острым поражением почек; возможна Shiga-токсин-ассоциированная или комплемент-опосредованная форма | Не является стандартной универсальной терапией | Поддержка функции почек; при атипичном варианте — терапия ингибитором комплемента |
| Тяжёлая преэклампсия и эклампсия | Артериальная гипертензия после 20 недель беременности с протеинурией или поражением органов-мишеней; при эклампсии возникают судороги | Не лечат эндотелиальную дисфункцию; применяются преимущественно для созревания лёгких плода при недоношенности | Магния сульфат, антигипертензивная терапия, стабилизация и родоразрешение |
| HELLP-синдром | Гемолиз, повышение активности печёночных ферментов, тромбоцитопения; обычно связан с преэклампсией | Рутинное применение высоких доз для улучшения материнских исходов не обосновано | Стабилизация, оценка тяжести, решение вопроса о срочном родоразрешении и коррекция коагулопатии |
| Острая жировая печень беременных | Острая печёночная недостаточность с гипогликемией, коагулопатией, повышением трансаминаз и билирубина; возможны рвота и энцефалопатия | Не является патогенетическим лечением | Срочное родоразрешение и интенсивная терапия печёночной, метаболической и коагуляционной недостаточности |
У беременной с тромбоцитопенией и признаками гемолиза ТТП следует рассматривать как неотложное состояние, даже если отсутствует полный классический симптомокомплекс. Для дифференциации с HELLP-синдромом, преэклампсией и атипичным гемолитико-уремическим синдромом необходимо исследовать ADAMTS13, функцию почек, показатели печени и тщательно оценить клинический контекст. Образец крови для определения ADAMTS13 желательно взять до начала плазмообмена, но лечение при высокой вероятности ТТП начинают незамедлительно.