2) неоднократные эпизоды (+)
3) локальную болезненность
4) отсутствие анемизации
При предлежании плацента располагается в нижнем маточном сегменте и частично или полностью достигает внутреннего маточного зева. По мере растяжения нижнего сегмента и раскрытия шейки матки нарушается связь плацентарной ткани с децидуальной оболочкой, вскрываются материнские сосуды плацентарной площадки. Кровотечение обычно возникает внезапно, без выраженной боли, и после временной остановки может повторяться; именно неоднократность эпизодов является характерным признаком.
Кровь чаще алая, иногда выделяется в значительном объёме. Матка, как правило, мягкая, без локальной болезненности и постоянного гипертонуса, что отличает предлежание плаценты от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, при которой типичны боль, напряжение матки и страдание плода. Отсутствие анемизации не является признаком предлежания: при повторных кровотечениях постепенно формируется постгеморрагическая анемия, а при массивной кровопотере она может быстро нарастать.
Основным методом подтверждения локализации плаценты служит ультразвуковое исследование, включая трансвагинальное УЗИ, которое при соблюдении техники безопасно и наиболее точно определяет расстояние от края плаценты до внутреннего зева. Пальцевое влагалищное исследование до исключения предлежания противопоказано, поскольку может спровоцировать массивное кровотечение. Тактика зависит от объёма кровопотери, срока беременности и состояния матери и плода: необходимы оценка гемодинамики, общий анализ крови, определение группы крови и резус-принадлежности, а при нестабильности — немедленная стабилизация и родоразрешение.
| Состояние | Характер кровотечения | Боль и тонус матки | Дополнительные признаки | Ключевой диагностический подход |
|---|---|---|---|---|
| Предлежание плаценты | Внезапное, безболезненное, часто повторное, обычно алая кровь | Матка мягкая, болезненность и гипертонус обычно отсутствуют | Возможны тазовое предлежание и высокое стояние предлежащей части | УЗИ с определением положения плаценты; пальцевое исследование противопоказано до исключения диагноза |
| Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты | Наружное кровотечение может быть скудным или отсутствовать при скрытой кровопотере; кровь нередко тёмная | Выраженная постоянная боль, гипертонус и болезненность матки | Часто развивается дистресс плода, возможны нарушения гемостаза | Диагноз преимущественно клинический; отрицательное УЗИ не исключает отслойку |
| Предлежание сосудов плода | Кровотечение обычно начинается после разрыва оболочек и может быть небольшим по объёму | Боль в матке обычно отсутствует | Быстрое ухудшение состояния плода, выраженная брадикардия вследствие потери фетальной крови | Допплеровское УЗИ позволяет выявить сосуды, проходящие над внутренним зевом |
| Кровянистые выделения при начале родов | Небольшое количество слизи с прожилками крови, а не продолжающаяся кровопотеря | Связь с регулярными схватками | Прогрессирующее укорочение и раскрытие шейки матки | Оценка родовой деятельности и состояния шейки после исключения опасных причин кровотечения |
| Патология шейки матки или влагалища | Чаще контактное или скудное кровотечение | Матка без выраженной болезненности и гипертонуса | Видимое образование, воспалительные изменения, кровоточивость при контакте | Осмотр в зеркалах выполняют после исключения предлежания плаценты и при стабильном состоянии пациентки |
| Разрыв матки | Кровотечение может быть наружным или внутренним | Внезапная сильная боль, затем возможное ослабление схваток и изменение контуров матки | Острое ухудшение состояния матери и плода, признаки геморрагического шока | Неотложная клиническая диагностика и экстренное хирургическое лечение |
Повторные эпизоды кровотечения при предлежании могут разделяться бессимптомными промежутками и не исключают значительной суммарной кровопотери. При наличии рубца на матке необходимо дополнительно оценивать риск врастания плаценты, относящегося к спектру placenta accreta. Любое кровотечение во второй половине беременности требует оценки состояния матери и плода в условиях стационара. Выбор срока и способа родоразрешения определяется расположением плаценты, продолжающейся кровопотерей и акушерской ситуацией.