2) врач-радиотерапевт (+)
3) служба радиационного контроля
4) инженер линейного ускорителя
Оптимальную предписанную дозу на мишень определяет врач-радиотерапевт, поскольку это клиническое решение, связанное с диагнозом, распространённостью опухоли, целью лечения и соотношением ожидаемой пользы и риска осложнений. Предписание включает суммарную дозу, разовую дозу, число фракций, общий срок курса и при необходимости разные уровни дозирования для опухоли и зон субклинического распространения. При опухолях головы и шеи учитываются морфологический вариант, стадия, состояние регионарных лимфатических узлов, радикальная, адъювантная или паллиативная тактика, а также возможность сочетания с лекарственной терапией.
Основой выбора служит концепция терапевтического интервала: доза должна обеспечивать максимально высокую вероятность контроля опухоли при приемлемом риске повреждения критических органов. Врач определяет объём мишени по данным осмотра, эндоскопии, КТ, МРТ и ПЭТ/КТ, формируя GTV — макроскопически определяемую опухоль, CTV — клинический объём с вероятным микроскопическим распространением, и PTV — планируемый объём с учётом погрешностей укладки и движения. Медицинский физик на основании этого предписания рассчитывает дозное распределение, проверяет его соответствие ограничениям для органов риска и выполняет дозиметрическую верификацию, но не заменяет врача в выборе лечебной цели и дозы.
Служба радиационного контроля отвечает за соблюдение требований радиационной безопасности, а инженер линейного ускорителя — за техническое состояние и работоспособность оборудования. Эти специалисты обеспечивают безопасную и точную реализацию курса, однако клиническое решение о необходимом уровне облучения принимает радиотерапевт с опорой на современные клинические рекомендации, протоколы фракционирования и индивидуальные особенности пациента.
| Клинический компонент | Что оценивает врач-радиотерапевт | Влияние на предписание |
|---|---|---|
| Цель лечения | Радикальное, адъювантное, неоадъювантное или паллиативное лечение | Определяет требуемую интенсивность курса и допустимый компромисс между контролем опухоли и токсичностью |
| Макроскопическая опухоль (GTV) | Объём визуализируемого первичного очага и поражённых лимфатических узлов | Получает основную терапевтическую дозу, необходимую для локального контроля |
| Клинический объём (CTV) | Зоны возможного микроскопического распространения и элективные лимфатические уровни | Облучается профилактически или с промежуточным уровнем дозы в зависимости от риска поражения |
| Планируемый объём (PTV) | Запас вокруг CTV/GTV для компенсации геометрических неточностей | Позволяет сохранить вероятность покрытия мишени при ежедневной укладке пациента |
| Органы риска | Спинной мозг, ствол мозга, слюнные железы, глотка, гортань, нижняя челюсть и другие критические структуры | Их толерантность ограничивает дозу и может требовать изменения техники, фракционирования или объёма облучения |
| Биологические особенности опухоли | Гистология, степень дифференцировки, HPV-ассоциированный статус, радиочувствительность и ответ на лечение | Влияют на выбор режима фракционирования и необходимость сочетания с системной терапией |
| Предшествующее лечение | Операция, химиотерапия, иммунотерапия или ранее проведённая лучевая терапия | Определяет показания к адъювантному лечению, возможность повторного облучения и допустимую суммарную нагрузку на ткани |
Таким образом, предписанная доза является частью индивидуального клинического плана, а не технической характеристикой линейного ускорителя. Её обоснование должно соответствовать утверждённому протоколу, анатомии мишени и ограничениям для органов риска. При планировании с модуляцией интенсивности или одновременным интегрированным бустом врач может назначать различные уровни дозы в пределах одного курса. Окончательная реализация предписания требует совместной работы радиотерапевта, медицинского физика и технического персонала.