2) лейомиому и полип
3) малигнизацию и гиперплазию
4) овуляторную и эндометриальную дисфункцию (+)
Классификация FIGO PALM–COEIN разделяет причины аномальных маточных кровотечений на структурные и неструктурные. К неорганическим, или неструктурным, относят коагулопатию, овуляторную дисфункцию, эндометриальную дисфункцию, ятрогенные причины и состояния, не вошедшие в другие категории. Поэтому сочетание овуляторной и эндометриальной дисфункции соответствует группе COEIN и является правильным.
При овуляторной дисфункции нарушаются созревание фолликула и образование жёлтого тела, вследствие чего возникает недостаточность прогестерона или ановуляция. На фоне длительной стимуляции эндометрия эстрогенами без полноценного прогестеронового влияния эндометрий пролиферирует неравномерно, что приводит к нерегулярным, длительным и иногда обильным кровотечениям. Такая ситуация характерна, в частности, для подросткового периода, перименопаузы, синдрома поликистозных яичников, гиперпролактинемии и заболеваний щитовидной железы.
Эндометриальная дисфункция возникает при сохранённой овуляции и отсутствии выявляемой структурной патологии, но вследствие нарушения локального гемостаза эндометрия. Возможны изменения продукции простагландинов, тканевого активатора плазминогена, факторов вазоконстрикции и процессов репарации слизистой оболочки. Аденомиоз, полипы, лейомиома, гиперплазия и злокачественные опухоли, напротив, относятся к структурным причинам группы PALM, поэтому не являются неорганическими.
| Категория FIGO | Сущность нарушения | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| PALM: структурные причины | Полип, аденомиоз, лейомиома, гиперплазия или малигнизация | Изменения выявляются при ультразвуковом исследовании, гистероскопии, биопсии или гистологическом исследовании |
| C — коагулопатия | Системное нарушение гемостаза | Кровотечения с менархе, носовые и десневые кровотечения, экхимозы; изменения коагулограммы и факторов свёртывания |
| O — овуляторная дисфункция | Ановуляция или нерегулярная овуляция с недостаточностью прогестерона | Нерегулярный цикл, вариабельная длительность и объём кровопотери; возможны эндокринные причины |
| E — эндометриальная дисфункция | Нарушение локального гемостаза эндометрия при отсутствии структурной патологии | Овуляция сохранена, но имеются обильные менструации; диагноз устанавливают после исключения других причин |
| I — ятрогенные причины | Влияние лекарственных средств или внутриматочных устройств | Связь начала кровотечения с приёмом антикоагулянтов, гормональной контрацепции или установкой внутриматочной системы |
| N — не классифицированные иначе | Редкие или недостаточно изученные причины | Диагноз рассматривают после исключения категорий PALM и основных причин COEIN |
| Принцип диагностики неструктурного кровотечения | Диагноз исключения | Оценивают беременность, общий анализ крови, гемостаз, гормональные факторы и состояние матки по данным визуализации |
Установление неструктурной природы кровотечения требует исключения беременности, анемии, патологии эндометрия и внутриматочных образований. Тактика лечения определяется механизмом: применяют гормональную терапию, транексамовую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты или коррекцию основного эндокринного заболевания. При подозрении на коагулопатию необходима консультация гематолога и целенаправленное исследование системы гемостаза. При выявлении структурной причины лечение, напротив, направляют на устранение конкретного образования или патологического процесса.