2) препараты ингибитора ароматазы
3) левоноргестрел-рилизинг внутриматочную систему (+)
4) комбинированные гормональные контрацептивы
Левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) является предпочтительным методом первой линии при гиперплазии эндометрия без атипии, сопровождающейся аномальным маточным кровотечением. Диагноз должен быть подтверждён гистологическим исследованием эндометрия с исключением атипии и злокачественного процесса. Патогенетической основой гиперплазии обычно служит длительное воздействие эстрогенов при недостаточном прогестероновом влиянии, поэтому лечение направлено на создание стабильного гестагенного эффекта.
Левоноргестрел оказывает преимущественно локальное действие: подавляет пролиферацию желез эндометрия, вызывает децидуализацию стромы и последующее истончение эндометрия. Благодаря этому ЛНГ-ВМС одновременно уменьшает кровопотерю и способствует регрессии гиперплазии; эффективность регрессии выше, чем при циклическом назначении пероральных прогестинов. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и ингибиторы ароматазы не относятся к стандартной первой линии, а комбинированные гормональные контрацептивы могут уменьшать кровотечение, но не обеспечивают сопоставимого целевого лечения гиперплазии.
| Подход | Основной эффект | Место в лечении гиперплазии без атипии |
|---|---|---|
| ЛНГ-ВМС | Локальное гестагенное воздействие, подавление пролиферации и истончение эндометрия | Предпочтительная первая линия; одновременно контролирует кровотечение и способствует регрессии гиперплазии |
| Пероральные непрерывные прогестины | Системное секреторное и антипролиферативное действие на эндометрий | Альтернатива при отказе от ЛНГ-ВМС или невозможности её установки; менее предпочтительны при недостаточной приверженности |
| Комбинированные гормональные контрацептивы | Циклическая стабилизация эндометрия и подавление овуляции | Могут уменьшать аномальное кровотечение, но не являются оптимальной терапией для регресса подтверждённой гиперплазии |
| Агонисты ГнРГ | Гипоэстрогенное состояние вследствие подавления гонадотропной функции | Не стандарт первой линии; возможны кратковременные схемы в отдельных клинических ситуациях из-за побочных эффектов и риска потери костной массы |
| Ингибиторы ароматазы | Снижение периферического синтеза эстрогенов | Не рутинная терапия гиперплазии без атипии; используются лишь в отдельных случаях по специальным показаниям |
| Гистологический контроль | Оценка регресса гиперплазии и исключение прогрессирования | Необходим в динамике после начала терапии, поскольку клиническое уменьшение кровотечения не заменяет морфологическую оценку |
При выборе метода учитывают возраст, репродуктивные планы, сопутствующие заболевания, риск рецидива и возможность регулярного наблюдения. Лечение обычно продолжают не менее шести месяцев, после чего проводят контрольное исследование эндометрия по клиническим показаниям и принятому протоколу наблюдения. Персистирующее кровотечение, отсутствие морфологического ответа или выявление атипии требуют пересмотра тактики и повторной оценки эндометрия.