2) доксициклина моногидрат, джозамицин
3) клиндамицин, метронидазол (+)
4) ацикловир, валацикловир
Бактериальный вагиноз представляет собой полимикробный дисбиотический синдром, при котором снижается количество нормальной лактобациллярной флоры и увеличивается доля анаэробных микроорганизмов, включая Gardnerella spp. и представителей родов Prevotella, Mobiluncus. Метронидазол и клиндамицин обладают активностью в отношении анаэробов: метронидазол после восстановления в микробной клетке повреждает ДНК, а клиндамицин подавляет синтез белка, связываясь с 50S-субъединицей рибосомы. Поэтому именно эти препараты относятся к средствам выбора при бактериальном вагинозе.
Диагноз может быть установлен по критериям Амселя: однородные жидкие серовато-белые выделения, влагалищный pH более 4,5, положительный аминовый тест с появлением запаха рыбы после добавления гидроксида калия и выявление ключевых клеток при микроскопии. Для лабораторного подтверждения также применяют окраску мазка по Граму с оценкой по шкале Нюджента или молекулярные тесты. В отличие от кандидозного вульвовагинита, при бактериальном вагинозе обычно отсутствуют выраженный зуд и воспалительная реакция, а выделения имеют более жидкую консистенцию.
Цефтриаксон и офлоксацин не являются препаратами стандартной терапии бактериального вагиноза, поскольку их спектр и клиническое назначение ориентированы преимущественно на другие бактериальные инфекции. Доксициклин и джозамицин применяют при отдельных инфекциях, передаваемых половым путём, но они не обеспечивают оптимальное воздействие на характерную анаэробную микрофлору. Ацикловир и валацикловир подавляют репликацию вирусов герпеса и не действуют на бактериальный дисбиоз.
| Состояние | Характер выделений и симптомы | pH влагалища | Ключевые диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Бактериальный вагиноз | Однородные жидкие серовато-белые выделения, рыбный запах; зуд обычно отсутствует или выражен незначительно | >4,5 | Ключевые клетки , положительный аминовый тест, снижение лактобацилл | Метронидазол или клиндамицин; выбор формы и длительности зависит от клинической ситуации |
| Кандидозный вульвовагинит | Густые белые творожистые выделения, интенсивный зуд, жжение, гиперемия вульвы | Обычно ≤4,5 | Псевдомицелий и почкующиеся клетки Candida при микроскопии | Местные или системные противогрибковые препараты; антибактериальная терапия не показана |
| Трихомониаз | Обильные желтовато-зелёные, иногда пенистые выделения, зуд, дизурия | Часто >4,5 | Подвижные трихомонады при микроскопии или положительный NAAT-тест; возможна клубничная шейка матки | Системный метронидазол или тинидазол с обязательным лечением полового партнёра |
| Аэробный вагинит | Жёлтые выделения, жжение, выраженное воспаление слизистой, диспареуния | Часто повышен | Лейкоцитоз, уменьшение лактобацилл, аэробная флора, парабазальные клетки | Терапия определяется возбудителем и тяжестью воспаления; подход отличается от лечения бактериального вагиноза |
| ИППП-ассоциированный цервицит | Слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, контактные кровянистые выделения, возможна боль внизу живота | Не является определяющим критерием | Кровоточивость шейки матки, лейкоциты в мазке, положительный NAAT на C. trachomatis или N. gonorrhoeae | Этиотропная терапия по результатам обследования; метронидазол и клиндамицин не заменяют лечение специфической инфекции |
| Нормальная вагинальная микробиота | Скудные слизистые выделения без неприятного запаха, зуда и воспаления | Обычно 3,8–4,5 | Преобладание Lactobacillus, отсутствие ключевых клеток и значимого лейкоцитоза | Лечение не требуется; важно избегать необоснованного применения антибиотиков и агрессивных средств интимной гигиены |
Терапия направлена на элиминацию избыточной анаэробной флоры и восстановление микробиоценоза, однако антибиотики не следует назначать только по результату обнаружения отдельных микроорганизмов без клинических и лабораторных признаков синдрома. У беременных с симптомным бактериальным вагинозом лечение проводят системными или местными схемами, рекомендованными клиническими руководствами. Рутинное лечение полового партнёра при бактериальном вагинозе обычно не требуется. При рецидивах необходимо подтвердить диагноз и оценить факторы риска, включая частые курсы антибиотиков, спринцевания и незащищённые половые контакты.