2) генитальном герпесе
3) восходящей гонорее (+)
4) урогенитальном трихомониазе
Из перечисленных инфекций наиболее типичным провоцирующим фактором острого пельвиоперитонита является восходящая гонококковая инфекция, вызываемая Neisseria gonorrhoeae. Гонококк быстро распространяется с эндоцервикса в полость матки и маточные трубы, вызывая острый гнойный эндометрит и сальпингит. При вовлечении серозного покрова труб и попадании инфицированного экссудата в брюшную полость формируется воспаление тазовой брюшины.
Для гонококкового поражения характерно бурное начало с выраженной болью в нижних отделах живота, лихорадкой, ознобом, гнойными выделениями из цервикального канала, болезненностью при смещении шейки матки и пальпации придатков. В анализах обычно выявляются лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и других маркеров воспаления. Подтверждение этиологии проводят методом амплификации нуклеиновых кислот или культуральным исследованием материала из цервикального канала, однако лечение при клиническом подозрении начинают немедленно, не дожидаясь результатов.
Хламидийная инфекция также относится к основным причинам воспалительных заболеваний органов малого таза, но чаще протекает малосимптомно или подостро и приводит к хроническому сальпингоофориту, спайкам и трубному бесплодию. Урогенитальный трихомониаз преимущественно вызывает вагинит и цервицит, а генитальный герпес — болезненные везикулёзно-язвенные поражения наружных половых органов; выраженное гнойное воспаление труб и брюшины для них менее характерно.
| Состояние или возбудитель | Типичное поражение | Характер течения | Диагностические ориентиры | Связь с пельвиоперитонитом |
|---|---|---|---|---|
| Восходящая гонококковая инфекция | Эндоцервицит, эндометрит, острый гнойный сальпингит | Быстрое, выраженное, с высокой вероятностью распространения воспаления на тазовую брюшину | Гнойные выделения, болезненность при смещении шейки матки; выявление N. gonorrhoeae методом NAAT или посева | Наиболее типичная из перечисленных причин острого пельвиоперитонита |
| Генитальный хламидиоз | Цервицит, эндометрит, сальпингит, перисальпингит | Часто малосимптомное или подострое; возможны хроническое воспаление и спайки | Мало выраженные симптомы, трубное бесплодие в анамнезе; положительный NAAT на C. trachomatis | Может вызывать воспалительные заболевания органов малого таза, но острый перитонеальный синдром развивается реже |
| Урогенитальный трихомониаз | Преимущественно вагинит и цервицит | Местное воспаление с зудом и дискомфортом | Обильные пенистые желтовато-зелёные выделения, клубничная шейка матки; обнаружение T. vaginalis | Поражение верхних отделов половых путей и пельвиоперитонит не являются типичными |
| Генитальный герпес | Поражение кожи и слизистых вульвы, влагалища, шейки матки | Острое, но преимущественно поверхностное; возможны рецидивы | Болезненные сгруппированные везикулы и эрозии, дизурия, жжение; ПЦР на вирус простого герпеса | Не является обычной причиной гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита |
| Минимальные критерии воспалительного заболевания органов малого таза | Воспаление матки, труб и/или придатков | Клинический диагноз устанавливают до получения микробиологических результатов | Боль внизу живота без другой очевидной причины и хотя бы один признак: болезненность при смещении шейки матки, болезненность матки или придатков | При появлении защитного напряжения и симптома раздражения брюшины требуется оценка пельвиоперитонита |
| Признаки вовлечения тазовой брюшины | Ограниченный перитонит малого таза | Прогрессирование боли, лихорадка, интоксикация, возможное образование тубоовариального абсцесса | Мышечное напряжение, болезненность при отнятии руки, лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок, свободная жидкость или воспалительное образование по данным УЗИ | Показание к срочной госпитализации и лечению внутривенными антибиотиками широкого спектра |
| Неинфекционные состояния для дифференциальной диагностики | Внематочная беременность, перекрут придатков, острый аппендицит | Обычно внезапное начало или несоответствие гинекологической симптоматике | Тест на β-субъединицу ХГЧ, трансвагинальное УЗИ, оценка локализации боли и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта | Исключение этих состояний необходимо до окончательной трактовки тазовой боли как инфекционного пельвиоперитонита |
При подозрении на острый пельвиоперитонит требуется стационарное наблюдение и эмпирическая антибактериальная терапия с покрытием гонококков, хламидий, анаэробов и другой полимикробной флоры. При тубоовариальном абсцессе, нарастании перитонеальных симптомов или отсутствии эффекта от лечения необходима консультация хирурга и гинеколога для решения вопроса о дренировании или оперативном вмешательстве. Половые партнёры подлежат обследованию и лечению, а половые контакты исключают до завершения терапии и исчезновения симптомов. Promptное лечение снижает риск спаечного процесса, хронической тазовой боли, бесплодия и внематочной беременности.