2) II
3) I
4) I-II
Правильный ответ — III триместр. В этот период риск тромбоза глубоких вен максимален среди сроков беременности из-за сочетания факторов триады Вирхова: венозного застоя, гиперкоагуляции и повреждения эндотелия. Увеличенная матка сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены, особенно слева, замедляя венозный отток от нижних конечностей. Одновременно повышаются концентрации фибриногена и факторов свертывания, усиливается агрегация тромбоцитов и снижается фибринолиз.
Клинически тромбоз обычно проявляется односторонним отеком конечности, болью или чувством распирания в икроножной мышце, болезненностью по ходу глубоких вен, локальным повышением температуры кожи. Однако выраженность симптомов может быть небольшой, поэтому отрицательные клинические признаки не исключают заболевание. Основным методом диагностики является компрессионное ультразвуковое исследование вен: диагностически значимым признаком считается невозможность полностью сжать вену датчиком; при подозрении на тромбоз подвздошных вен применяют допплерографию с оценкой кровотока или МР-венографию.
У беременных клиническую вероятность заболевания оценивают с учетом симптомов и факторов риска, но повышение D-димера само по себе не подтверждает тромбоз, поскольку его уровень физиологически возрастает по мере гестации. При подтвержденном тромбозе назначают лечебные дозы низкомолекулярного гепарина, который не проникает через плаценту; длительность терапии обычно продолжают до родов и не менее 6 недель после них, общей продолжительностью не менее 3 месяцев.
| Признак | Тромбоз глубоких вен | Поверхностный тромбофлебит |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Подвздошные, бедренные, подколенные и глубокие вены голени | Подкожные вены, чаще по ходу большой или малой подкожной вены |
| Клиническая картина | Односторонний отек всей конечности или голени, глубокая боль, чувство распирания; локальная гиперемия может отсутствовать | Болезненный плотный тяж по ходу вены, локальное покраснение и уплотнение кожи, обычно без выраженного отека всей конечности |
| Основной диагностический критерий | Несжимаемость вены при компрессионном УЗИ, возможное отсутствие или изменение венозного кровотока | Тромбированный поверхностный сосуд визуализируется как несжимаемая трубчатая структура с локальной воспалительной реакцией |
| Значение D-димера | Неспецифичен при беременности и не может использоваться изолированно для исключения заболевания | Также не является самостоятельным диагностическим критерием |
| Основное осложнение | Тромбоэмболия легочной артерии, посттромботический синдром | Распространение тромба в глубокую венозную систему, редко — тромбоэмболия легочной артерии |
| Принцип лечения | Низкомолекулярный гепарин в лечебной дозе, компрессионная терапия по показаниям, наблюдение в динамике | Компрессия, двигательная активность, местные меры; антикоагуляция требуется при протяженном или близком к сафено-феморальному соустью тромбозе |
Пик частоты тромбоза глубоких вен в III триместре связан прежде всего с нарастающей механической компрессией вен и максимальной выраженностью физиологической гиперкоагуляции. Наиболее часто поражается левая нижняя конечность вследствие анатомического сдавления левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией и увеличенной маткой. При внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье или обмороке необходимо немедленно исключать тромбоэмболию легочной артерии. Антикоагулянтную терапию нельзя откладывать до появления выраженной клинической картины при наличии объективных диагностических признаков.