2) имеется воспаление плевры, накопление экссудата в плевральной полости при отсутствии рентгенологически видимых изменений в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах (+)
3) определяется накопление транссудата в плевральной полости при отсутствии рентгенологически видимых изменений в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах
4) имеется воспаление плевры и накопление экссудата в плевральной полости при наличии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулёзный плеврит рассматривается как самостоятельная клиническая форма, когда поражение плевры является единственным выявляемым проявлением туберкулёзной инфекции: в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах отсутствуют рентгенологически определяемые очаговые, инфильтративные или диссеминированные изменения. Основным проявлением служит воспаление плевры с образованием экссудата, то есть жидкости, богатой белком и клеточными элементами вследствие повышения сосудистой проницаемости. Такой вариант может быть связан как с непосредственным инфицированием плевры, так и с иммуновоспалительной реакцией на микобактериальные антигены.
Изолированный туберкулёзный плеврит чаще имеет экссудативный характер; в выпоте обычно преобладают лимфоциты, а концентрация аденозиндезаминазы может быть повышена. Отрицательный результат микроскопии или молекулярного теста на микобактерии не исключает диагноз, поскольку бактериальная нагрузка в плевральной жидкости нередко невелика. При диагностической неопределённости решающее значение могут иметь культуральное исследование и гистологическое исследование плевральной биопсии, выявляющее эпителиоидно-клеточные гранулёмы с казеозным некрозом.
Наличие диссеминации или другого активного процесса в лёгких означает, что плевральный выпот оценивают как проявление либо осложнение распространённого туберкулёза, а увеличение внутригрудных лимфатических узлов указывает на сочетание с поражением этой группы лимфатической системы. Транссудат, напротив, образуется преимущественно из-за нарушений гидростатического или онкотического давления и сам по себе не свидетельствует о воспалении плевры.
| Признак | Изолированный туберкулёзный плеврит | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Изменения в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах | Рентгенологически не выявляются | Позволяет отнести процесс к самостоятельной клинической форме |
| Характер плевральной жидкости | Экссудат | Свидетельствует о воспалительном поражении плевры; транссудат для туберкулёзного плеврита нехарактерен |
| Клеточный состав | Чаще лимфоцитарный цитоз, особенно в более поздние сроки | Поддерживает туберкулёзную, опухолевую или другую хроническую этиологию, но не является специфичным признаком |
| Биохимические показатели | Повышение белка и ЛДГ; возможен высокий уровень аденозиндезаминазы | Соответствует экссудату по критериям Лайта и помогает отличить его от транссудата |
| Подтверждение этиологии | Выявление Mycobacterium tuberculosis в жидкости или ткани, либо специфические гранулёмы при биопсии | Микробиологическое или морфологическое подтверждение повышает достоверность диагноза |
| Сочетание с лёгочным туберкулёзом | Очаги, инфильтрация или диссеминация в лёгких присутствуют | Плеврит трактуется как проявление или осложнение основного лёгочного процесса, а не как изолированная форма |
| Сочетание с поражением внутригрудных лимфатических узлов | Выявляются увеличенные или структурно изменённые узлы | Указывает на сочетанный туберкулёзный процесс, прежде всего поражение внутригрудных лимфатических узлов |
Диагноз устанавливают комплексно, сопоставляя клиническую картину, данные рентгенографии или компьютерной томографии, результаты плевральной пункции и тесты на туберкулёзную инфекцию. Одного лимфоцитарного экссудата или повышения аденозиндезаминазы недостаточно, поскольку сходные изменения возможны при опухолевом и неспецифическом плеврите. При подтверждении туберкулёзной природы назначают противотуберкулёзную химиотерапию, а эвакуацию значительного выпота проводят по клиническим показаниям.