2) тромбофлебит вен малого таза
3) мочевая инфекция
4) послеродовый мастит
Наиболее частой причиной акушерского перитонита является несостоятельность швов на матке, прежде всего после кесарева сечения. Инфекция в области маточного разреза, ишемия тканей, формирование гематомы и расхождение швов создают условия для проникновения инфицированного содержимого из полости матки в брюшную полость. При частичной несостоятельности процесс может начинаться с ограниченного инфильтрата или абсцесса в области шва, а при полной — быстро распространяться с развитием разлитого перитонита.
Клинически настораживают сохраняющаяся или повторно нарастающая лихорадка, тахикардия, усиление боли в нижних отделах живота, парез кишечника, симптомы раздражения брюшины, субинволюция матки и патологические лохии. Наиболее информативны ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой зоны рубца и наличия жидкости, а при неясной картине — компьютерная томография. Выявление дефекта в области маточного шва, скопления жидкости или газа около матки, инфильтрата и признаков генерализации инфекции требует немедленной оценки тяжести состояния и определения тактики хирургического лечения.
Лечение включает интенсивную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с охватом аэробной и анаэробной флоры, коррекцию органной дисфункции и устранение источника инфекции. При подтвержденной несостоятельности шва выполняют хирургическую санацию брюшной полости, дренирование гнойных скоплений и ревизию матки; объем операции зависит от распространенности поражения, жизнеспособности тканей, выраженности сепсиса и репродуктивных планов. При разрушении матки или неконтролируемом септическом процессе может потребоваться гистерэктомия.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые клинические признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Несостоятельность швов на матке | Инфицирование и расхождение маточного разреза после кесарева сечения; выход инфицированного содержимого в брюшную полость | Лихорадка, тахикардия, нарастающая боль, перитонеальные симптомы, парез кишечника, патологические лохии, субинволюция матки | УЗИ или КТ: дефект в зоне шва, жидкость или газ около матки, инфильтрат; при тяжелом состоянии — срочная хирургическая ревизия |
| Послеродовый эндометрит | Инфекция децидуальной ткани и эндометрия без обязательного сообщения с брюшной полостью | Лихорадка, болезненность матки, мутные или гнойные лохии, замедленная инволюция | Клиническая оценка, общий анализ крови, маркеры воспаления, УЗИ; отсутствие перитонеальных симптомов говорит против разлитого перитонита |
| Тромбофлебит вен малого таза | Септическое тромботическое поражение тазовых вен | Лихорадка, часто с ознобами, тахикардия, слабый эффект антибиотиков; выраженные симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют | КТ или МР-венография выявляет тромбоз; лечение включает антибиотики и по показаниям антикоагуляцию |
| Мочевая инфекция | Инфекция мочевого пузыря или верхних мочевых путей, обычно без прямого инфицирования брюшины | Дизурия, боли в пояснице, пиурия, положительный симптом поколачивания при пиелонефрите | Общий анализ и посев мочи, оценка функции почек; перитонеальные симптомы не являются ведущими |
| Послеродовый мастит | Инфекционно-воспалительное поражение молочной железы | Локальная гиперемия, болезненность и уплотнение груди, лихорадка; абдоминальные симптомы отсутствуют | Осмотр молочной железы, УЗИ при подозрении на абсцесс; не объясняет признаки внутрибрюшной инфекции |
| Ограниченный тазовый абсцесс | Локальное скопление гноя после эндометрита или инфицирования зоны операции | Длительная лихорадка, боли внизу живота, болезненность при исследовании, иногда признаки кишечного пареза | Трансвагинальное УЗИ или КТ; требуется антибактериальная терапия и дренирование при сформированной полости |
Таким образом, несостоятельность маточного шва является наиболее значимым источником инфицирования брюшины в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения. Отсутствие выраженных перитонеальных симптомов на раннем этапе не исключает тяжелого инфекционного процесса. Нарастание системной воспалительной реакции на фоне лечения эндометрита требует исключения дефекта маточного шва и внутрибрюшного осложнения. Промедление с хирургическим контролем источника инфекции повышает риск сепсиса и полиорганной недостаточности.