2) резким ограничением белка
3) резким ограничением жира (+)
4) резким ограничением углеводов
При дефектах β-окисления жирных кислот нарушается образование энергии из липидов, особенно в условиях голодания или интеркуррентной инфекции, когда возрастает потребность организма в использовании жирового субстрата. Непереработанные ацил-КоА превращаются в токсичные ацилкарнитины и дикарбоновые кислоты; одновременно снижаются кетогенез и продукция АТФ. Это может приводить к гипокетотической гипогликемии, рвоте, вялости, метаболическому ацидозу, поражению печени, кардиомиопатии или рабдомиолизу.
Поэтому специализированная смесь должна резко уменьшать поступление жира, прежде всего той фракции жирных кислот, окисление которой нарушено, и обеспечивать энергией за счет углеводов. При дефектах окисления жирных кислот с очень длинной цепью обычно ограничивают длинноцепочечные триглицериды и, при необходимости, используют среднецепочечные триглицериды как более доступный субстрат. При среднецепочечном дефекте среднецепочечные жиры, напротив, также могут быть непригодны; в стабильном состоянии при дефиците MCAD обычно важнее регулярное питание, достаточное количество углеводов и профилактика голодания, чем строгое ограничение общего жира.
Таким образом, выбранный вариант отражает базовый принцип лечебного питания при нарушениях β-окисления: снизить нагрузку на блокированный метаболический путь и предотвратить липолиз. Реальный состав смеси подбирают по конкретному ферментному дефекту, возрасту и клиническому фенотипу; полностью исключать жир нельзя из-за потребности в незаменимых жирных кислотах и жирорастворимых витаминах. Диагностическую основу составляют профиль ацилкарнитинов методом тандемной масс-спектрометрии, анализ органических кислот мочи и молекулярно-генетическое подтверждение.
| Нарушение | Основной метаболический субстрат | Типичный лабораторный ориентир | Клинические признаки | Основной принцип питания |
|---|---|---|---|---|
| Дефицит MCAD | Жирные кислоты средней цепи | Повышение C8, также C6 и C10-ацилкарнитинов | Гипокетотическая гипогликемия, рвота, энцефалопатия после голодания или инфекции | Регулярное кормление, исключение голодания, увеличение углеводов; среднецепочечные триглицериды обычно не применяют |
| Дефицит VLCAD | Жирные кислоты очень длинной цепи | Повышение C14:1 и других C14–C18-ацилкарнитинов | Кардиомиопатия, гипогликемия, приступы мышечной боли и рабдомиолиза | Ограничение длинноцепочечного жира, контролируемое применение среднецепочечных триглицеридов, профилактика голодания |
| Дефицит LCHAD или трифункционального белка | Длинноцепочечные 3-гидроксикислоты | Гидроксиацилкарнитины C16–C18 | Гипогликемия, кардиомиопатия, периферическая нейропатия, пигментная ретинопатия | Снижение длинноцепочечного жира, использование среднецепочечных триглицеридов, обеспечение докозагексаеновой и других незаменимых жирных кислот |
| Дефицит CPT II | Транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии | Повышение C16–C18-ацилкарнитинов | Рецидивирующий миолиз и миоглобинурия после физической нагрузки, инфекции или голодания | Ограничение длинноцепочечного жира, дробное питание; состав жировой части определяется фенотипом |
| Дефицит MADD | Нарушение переноса электронов от нескольких дегидрогеназ | Множественное повышение ацилкарнитинов разных цепей, органические кислоты в моче | Метаболический ацидоз, мышечная слабость, гипогликемия, иногда кардиомиопатия | Профилактика голодания, углеводная поддержка, рибофлавин; ограничение жира индивидуализируют |
| Подтверждение диагноза и мониторинг | Оценка блокированного звена обмена | Ацилкарнитиновый профиль, органические кислоты, глюкоза, кетоны, КФК; генетическое исследование | Тяжесть определяется риском гипогликемии, кардиомиопатии и рабдомиолиза | Диету корректируют по лабораторным показателям, переносимости и клиническому ответу |
Во время заболевания или снижения аппетита основным неотложным мероприятием является быстрое обеспечение глюкозой и прекращение голодания, поскольку кетогенез у таких пациентов недостаточен. Контролируют глюкозу, кетоны, кислотно-основное состояние, трансаминазы и креатинфосфокиназу. Избыточное ограничение жира без специализированного расчета может вызвать дефицит энергии, незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Поэтому питание должно проводиться под наблюдением специалиста по наследственным болезням обмена и детской диетологии.