2) перекрут ножки кисты яичника
3) апоплексия яичника
4) травма живота
Разрыв маточной трубы при прервавшейся внематочной беременности является наиболее частой гинекологической причиной гемоперитонеума у женщин репродуктивного возраста. Имплантация плодного яйца вне полости матки, чаще в маточной трубе, приводит к растяжению и разрушению трофобластом ее стенки с повреждением сосудов. Кровь быстро накапливается в брюшной полости и может вызвать геморрагический шок, поэтому состояние относится к неотложным.
Типичны задержка менструации, положительный тест на хорионический гонадотропин человека, односторонняя боль внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение и признаки раздражения брюшины. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании выявляют отсутствие плодного яйца в матке при наличии повышенного уровня β-субъединицы ХГЧ, объемное образование в области придатков и свободную жидкость, особенно в позадиматочном пространстве. Отсутствие внутриматочной беременности при соответствующем сроке и уровне ХГЧ повышает вероятность эктопической беременности, но оценивается в комплексе с клиническими и ультразвуковыми данными.
При нестабильной гемодинамике, выраженном гемоперитонеуме или признаках продолжающегося кровотечения показано незамедлительное хирургическое лечение, обычно лапароскопическое или лапаротомическое удаление поврежденной трубы с одновременной остановкой кровотечения. У гемодинамически стабильных пациенток при неосложненном течении возможно медикаментозное лечение метотрексатом по строгим критериям, однако при разрыве трубы оно не применяется. Дифференциальная диагностика проводится с другими источниками внутрибрюшной крови и острыми заболеваниями придатков.
| Состояние | Механизм кровотечения | Клинические признаки | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Прервавшаяся трубная беременность | Разрыв трубы вследствие роста трофобласта и повреждения ее сосудов | Задержка менструации, односторонняя боль, кровянистые выделения, слабость, обморок, симптомы геморрагического шока | Положительный β-ХГЧ, отсутствие внутриматочной беременности, образование в придатках, свободная жидкость в брюшной полости |
| Апоплексия яичника | Разрыв ткани яичника или кровеносного сосуда, нередко на фоне овуляции или кровоизлияния в желтое тело | Острая односторонняя боль, возможны признаки раздражения брюшины; задержка менструации не обязательна | Отрицательный или соответствующий небеременному состоянию тест на ХГЧ, изменения яичника и свободная жидкость по данным УЗИ |
| Перекрут ножки образования яичника | Нарушение венозного оттока и ишемия; значимое внутрибрюшное кровотечение возникает редко, преимущественно при некрозе или разрыве | Внезапная интенсивная боль, тошнота, рвота, локальная болезненность | Увеличенный отечный яичник, периферические фолликулы, снижение или отсутствие кровотока при допплерографии |
| Травма живота | Повреждение паренхиматозных органов, сосудов или органов малого таза | Связь с ударом, падением или проникающим повреждением, боль, признаки кровопотери | Анамнез травмы, свободная жидкость по FAST/УЗИ или КТ, возможные повреждения печени, селезенки и кишечника |
| Разрыв геморрагического желтого тела | Кровоизлияние в функциональную кисту с ее последующим разрывом | Острая тазовая боль, иногда умеренные симптомы кровопотери; беременность может отсутствовать | Кистозное образование яичника с признаками кровоизлияния, отрицательная динамика β-ХГЧ, свободная жидкость |
| Разрыв эндометриоидной кисты | Излитие содержимого кисты и повреждение сосудов при разрыве капсулы | Боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины; массивное кровотечение встречается нечасто | Характерное образование яичника по УЗИ, анамнез эндометриоза, отсутствие признаков беременности |
Любая женщина репродуктивного возраста с острой болью в животе и признаками внутрибрюшного кровотечения должна рассматриваться как имеющая внематочную беременность до ее исключения. Приоритетом являются оценка гемодинамики, определение β-ХГЧ, срочное трансвагинальное УЗИ и подготовка к оперативному гемостазу. Отрицательный результат мочевого теста на раннем сроке не исключает эктопическую беременность, поэтому при сохраняющемся клиническом подозрении необходим количественный анализ β-ХГЧ в динамике. У Rh-отрицательных пациенток после кровотечения, связанного с беременностью, оценивают показания к введению анти-D-иммуноглобулина.