2) вагинальный
3) инъекционный
4) пероральный (+)
Пероральный путь традиционно преобладает в Российской клинической практике. Этому способствуют широкий выбор таблетированных препаратов, наличие готовых комбинаций эстрогена с прогестагеном, простота дозирования и привычность применения. Российские опросные исследования показали, что пероральные препараты выбирались врачами значительно чаще трансдермальных и других форм МГТ.
После всасывания в желудочно-кишечном тракте эстроген поступает через воротную вену в печень и подвергается эффекту первого прохождения. Системное эстрогенное воздействие уменьшает вазомоторные симптомы, нарушения сна и другие проявления эстрогенного дефицита. При сохраненной матке эстроген необходимо сочетать с адекватной дозой прогестагена, который препятствует гиперплазии и раку эндометрия; после тотальной гистерэктомии обычно допустима монотерапия эстрогеном.
Наиболее частое применение пероральной формы не означает ее универсального преимущества. Печеночный эффект первого прохождения способен усиливать синтез факторов свертывания и повышать концентрацию триглицеридов, поэтому при ожирении, гипертриглицеридемии или повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений предпочтение нередко отдают трансдермальному эстрадиолу. Низкодозированные вагинальные эстрогены преимущественно используют для лечения генитоуринарного синдрома менопаузы, а не выраженных системных вазомоторных проявлений.
| Подход | Фармакологическая особенность | Основное применение или преимущество | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Пероральная системная МГТ | Всасывание через ЖКТ, выраженный эффект первого прохождения через печень | Наиболее распространенный в РФ вариант; удобные фиксированные комбинации, эффективное уменьшение вазомоторных симптомов | Может повышать триглицериды и протромботический потенциал; зависит от состояния ЖКТ и лекарственных взаимодействий |
| Трансдермальный пластырь | Постепенное поступление эстрадиола через кожу без первичного печеночного метаболизма | Предпочтителен при повышенном метаболическом или тромботическом риске; обеспечивает стабильную концентрацию гормона | Возможны местные кожные реакции и нарушение фиксации пластыря |
| Трансдермальный гель | Системная доставка эстрадиола через кожу с минимальным влиянием на печеночный синтез белков | Позволяет индивидуально подбирать дозу; удобен при непереносимости таблетированных форм | Необходимы ежедневное нанесение и соблюдение правил для предотвращения переноса препарата на кожу другого человека |
| Низкодозированная вагинальная терапия | Преимущественно местное действие на эпителий влагалища и нижних мочевых путей | Сухость, диспареуния, жжение, рецидивирующие урогенитальные симптомы | Недостаточно эффективна как монотерапия выраженных приливов и ночной потливости |
| Инъекционные формы | Парентеральное введение с относительно длительным и менее гибко управляемым действием | Могут применяться в отдельных клинических ситуациях | Не относятся к стандартным и широко используемым вариантам МГТ; сложнее корректировать дозу при нежелательных реакциях |
| Системная МГТ при сохраненной матке | Эстроген дополняют прогестагеном в циклическом или непрерывном режиме | Обеспечивает лечение системных симптомов при защите эндометрия | Монотерапия системным эстрогеном противопоказана из-за риска гиперплазии эндометрия |
Путь введения выбирают после оценки возраста, длительности постменопаузы, выраженности симптомов и индивидуального сердечно-сосудистого, тромботического и онкологического риска. Используют минимальную дозу, обеспечивающую достаточный клинический эффект, с последующей регулярной оценкой соотношения пользы и риска. Появление незапланированных кровянистых выделений требует проверки режима приема и исключения органической патологии эндометрия, шейки матки и влагалища. Таким образом, распространенность пероральной МГТ отражает особенности реальной практики, тогда как выбор конкретной формы должен оставаться персонализированным.