2) разрыв шейки матки
3) гипотоническое кровотечение (+)
4) формирование влагалищных свищей
Слабость родовой деятельности сопровождается затяжным течением родов и функциональным истощением миометрия. После отделения плаценты такая матка сокращается недостаточно, поэтому не происходит полноценного пережатия сосудов плацентарной площадки мышечными волокнами — так называемого механизма живых лигатур . Результатом становится гипотоническое послеродовое кровотечение, относящееся к наиболее частому варианту первичного послеродового кровотечения.
Диагностически характерны продолжающаяся кровопотеря, увеличенная дряблая матка и недостаточное повышение её тонуса после наружного массажа. Риск возрастает при длительных родах и продолжительной стимуляции окситоцином, поскольку возможны утомление миометрия и снижение чувствительности окситоциновых рецепторов. Плотное прикрепление плаценты относится к патологии отделения плацентарной ткани, разрыв шейки матки — к травматическому кровотечению при хорошо сократившейся матке, а влагалищные свищи обычно формируются позднее вследствие длительного сдавления и ишемического некроза тканей.
| Причина кровотечения | Основной механизм | Состояние матки | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гипотония или атония матки | Недостаточное сокращение миометрия и неполное пережатие сосудов плацентарной площадки | Увеличена, мягкая, дряблая | Диффузное продолжающееся кровотечение, временный эффект массажа и утеротоников |
| Задержка частей плаценты | Механическое препятствие сокращению матки | Сокращена недостаточно, возможна асимметрия | Дефект плаценты при осмотре, патологические эхографические включения в полости матки |
| Разрыв шейки матки или влагалища | Повреждение сосудов родовых путей | Плотная, хорошо сократившаяся | Кровотечение сохраняется при нормальном тонусе матки; источник выявляется при осмотре в зеркалах |
| Разрыв матки | Повреждение стенки матки и крупных сосудов | Форма и контуры могут быть изменены | Гемодинамическая нестабильность, внутрибрюшное кровотечение, выраженная боль или признаки перенесённого разрыва |
| Коагулопатия | Нарушение образования стабильного кровяного сгустка | Тонус может быть нормальным | Кровоточивость из мест инъекций и ран, петехии, изменения коагулограммы |
| Плотное прикрепление или врастание плаценты | Нарушение отделения плацентарной ткани от стенки матки | Неадекватное сокращение после неполного отделения плаценты | Задержка отделения плаценты, отсутствие нормальной плоскости отделения, кровотечение при попытке удаления |
При выявлении гипотонического кровотечения помощь начинают немедленно: оценивают кровопотерю, выполняют наружный массаж матки, опорожняют мочевой пузырь и вводят утеротонические препараты. Одновременно устанавливают венозный доступ, начинают инфузионно-трансфузионную терапию по показаниям и исключают другие причины по принципу 4T : тонус, травма, ткань и тромбин. При недостаточном эффекте применяют баллонную тампонаду матки, хирургический гемостаз или гистерэктомию в зависимости от тяжести состояния. Своевременная профилактика утеротоником в третьем периоде родов значительно снижает риск кровотечения, связанного с недостаточным сокращением матки.