2) 16; 2 (+)
3) 14; 3
4) 16; 3
Монохориальная многоплодная беременность характеризуется наличием общей плаценты, в сосудистой сети которой могут формироваться артериовенозные анастомозы между плодами. Это создает риск быстрого развития фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), селективной задержки роста одного из плодов и анемии-полицитемии (TAPS). Поэтому стандартное динамическое наблюдение начинают с 16 недель и проводят с двухнедельным интервалом: более раннее начало позволяет своевременно выявить осложнения, а увеличение интервала повышает вероятность пропустить их быстрое прогрессирование.
При каждом исследовании оценивают количество околоплодных вод у каждого плода, визуализацию мочевого пузыря, размеры и предполагаемую массу плодов, плацентарную локализацию и основные допплерометрические показатели. Особое значение имеют максимальный вертикальный карман, кровоток в артерии пуповины и средняя пиковая систолическая скорость в средней мозговой артерии. Такие исследования позволяют обнаружить ранние признаки ФФТС, селективной задержки роста и TAPS еще до появления выраженной клинической симптоматики у беременной.
Период с 16 недель является наиболее значимым для скрининга ФФТС, поскольку именно во втором триместре часто манифестируют нарушения гемодинамического обмена через плацентарные анастомозы. При выявлении подозрительных изменений плановое наблюдение заменяют на специализированную оценку с более частым ультразвуковым контролем и решением вопроса о фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов либо другой тактике. Таким образом, правильным является режим, начинающийся с 16 недель и повторяющийся каждые 2 недели.
| Осложнение или направление контроля | Основные ультразвуковые и допплерометрические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Фето-фетальный трансфузионный синдром, донор | Олигогидрамнион: максимальный вертикальный карман обычно менее 2 см; мочевой пузырь мал или не визуализируется | Свидетельствует о гиповолемии и снижении диуреза у плода-донора |
| Фето-фетальный трансфузионный синдром, реципиент | Многоводие: максимальный вертикальный карман более 8 см до 20 недель или более 10 см после 20 недель; увеличенный мочевой пузырь | Отражает гиперволемию и повышенную продукцию мочи у плода-реципиента |
| TAPS — анемия-полицитемия | Разнонаправленные изменения скорости кровотока в средней мозговой артерии: повышение у анемичного плода и снижение у полицитемичного | Позволяет выявить хроническую трансфузию даже при отсутствии выраженного дисбаланса околоплодных вод |
| Селективная задержка роста | Различие предполагаемой массы плодов, часто клинически значимое при дискордантности около 20% и более; возможны патологические показатели кровотока в артерии пуповины | Требует оценки плацентарной недостаточности и риска внутриутробного страдания меньшего плода |
| Плацентарная недостаточность | Повышение индекса резистентности или пульсационного индекса в артерии пуповины, отсутствие или реверсия диастолического кровотока | Указывает на ухудшение плацентарного сопротивления и определяет необходимость усиленного наблюдения |
| Оценка состояния обоих плодов | Биометрия, анатомия, сердечная деятельность, объем околоплодных вод, положение и мочевые пузыри обоих плодов | Комплексная оценка необходима, поскольку патология может первоначально проявляться только одним из показателей |
Двухнедельный интервал является оптимальным балансом между ранним выявлением осложнений и возможностью проводить наблюдение в амбулаторном режиме при стабильном состоянии. При моноамниотической беременности или уже выявленных отклонениях обследования проводят чаще по индивидуальному плану. Определение хориальности в первом триместре имеет принципиальное значение для выбора последующего графика наблюдения. Любые признаки ФФТС, TAPS, задержки роста или патологического допплеровского кровотока требуют направления в специализированный перинатальный центр.