2) внутриматочная гормональная рилизинг система
3) комбинированный оральный контрацептив (+)
4) внутриматочный контрацептив медь-содержащий
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются рациональным методом для здоровых женщин раннего репродуктивного возраста благодаря высокой обратимости, возможности самостоятельного применения и благоприятному влиянию на менструальный цикл. Возраст от менархе до 40 лет при отсутствии сопутствующих факторов риска относится к категории приемлемости 1: ограничений для использования комбинированной гормональной контрацепции нет. Низкодозированные препараты обычно содержат эстроген и прогестаген, что позволяет сочетать контрацептивный эффект с уменьшением дисменореи, объёма менструальной кровопотери и проявлений гиперандрогении.
Основной механизм действия КОК — подавление овуляции вследствие торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: снижается секреция фолликулостимулирующего гормона и предотвращается овуляторный пик лютеинизирующего гормона. Прогестагенный компонент дополнительно повышает вязкость цервикальной слизи, затрудняя проникновение сперматозоидов, и вызывает изменения эндометрия, неблагоприятные для имплантации. После отмены КОК фертильность обычно восстанавливается без клинически значимой задержки, что особенно важно при планировании беременности в будущем.
Назначение КОК требует исключения состояний, при которых эстрогенсодержащие препараты увеличивают риск артериальных или венозных тромботических осложнений. Необходимо оценить артериальное давление, анамнез венозной тромбоэмболии и тромбофилии, характер головной боли, курение, заболевания печени и возможные лекарственные взаимодействия. Мигрень с аурой, тяжёлая артериальная гипертензия и высокий риск рецидива венозной тромбоэмболии относятся к противопоказаниям для комбинированной гормональной контрацепции.
| Критерий | КОК | Пролонгированный инъекционный метод | Гормональная внутриматочная система | Медьсодержащий внутриматочный контрацептив |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Подавление овуляции, сгущение цервикальной слизи | Длительное подавление овуляции прогестагеном | Сгущение цервикальной слизи и локальная атрофия эндометрия | Спермицидное действие ионов меди, локальная воспалительная реакция |
| Зависимость от соблюдения режима | Требуется ежедневный приём | Необходимы повторные инъекции через установленные интервалы | Минимальная после установки | Минимальная после установки |
| Влияние на менструальный цикл | Регуляризация цикла, уменьшение кровопотери и дисменореи | Возможны нерегулярные кровотечения и аменорея | Обычно уменьшает кровопотерю, возможна аменорея | Может усиливать менструальную кровопотерю и болевой синдром |
| Восстановление фертильности | Быстрое после отмены | Возможно отсроченное восстановление овуляции | Быстрое после удаления | Быстрое после удаления |
| Особенности применения | Не требует внутриматочного вмешательства | После инъекции невозможно немедленно прекратить действие препарата | Требует введения медицинским специалистом | Требует введения медицинским специалистом |
| Ключевые ограничения | Эстрогензависимый риск тромбозов при наличии факторов риска | Возможное снижение минеральной плотности кости и изменение массы тела | Деформация полости матки, активная инфекция органов малого таза | Выраженная меноррагия, анемия, деформация полости матки |
| Защита от инфекций, передаваемых половым путём | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
Выбор КОК оправдан при отсутствии противопоказаний и способности соблюдать ежедневный режим приёма. Перед назначением достаточно целенаправленного сбора анамнеза, исключения беременности и измерения артериального давления; рутинное расширенное лабораторное обследование обычно не требуется. При низкой приверженности более подходящими могут быть обратимые методы длительного действия, включая внутриматочные системы, эффективность которых меньше зависит от поведения пациентки. Для профилактики инфекций, передаваемых половым путём, любой из перечисленных методов следует сочетать с презервативом.