2) неравномерное распределение кровотока, со сбросом крови от одного плода к другому
3) неравномерное разделение площади плаценты между близнецами (+)
4) недостаточное питание беременной
Селективное ограничение роста одного плода преимущественно развивается при монохориальной двойне, когда оба плода используют общую плаценту. Между ними формируется сосудистый экватор, и плацентарная ткань распределяется неравномерно: один плод получает меньшую площадь ворсинчатого хориона и, соответственно, меньшую эффективную поверхность для обмена кислородом и питательными веществами. Это приводит к хронической плацентарной недостаточности, повышению сосудистого сопротивления и ограничению роста плода с меньшей плацентарной территорией.
Диагностически оценивают предполагаемую массу обоих плодов, разницу между ними и показатели фетоплацентарного кровотока. Межблизнецовая дискордантность рассчитывается как отношение разницы предполагаемой массы плодов к массе большего плода; клинически значимой обычно считают дискордантность около 25% и более в сочетании с массой одного плода ниже 10-го перцентиля. Выраженность состояния классифицируют по кровотоку в пупочной артерии меньшего плода: от сохранённого диастолического компонента до постоянного или перемежающегося его отсутствия и реверсии.
Неравномерный сброс крови через артериовенозные анастомозы является ведущим механизмом фето-фетального трансфузионного синдрома, а не изолированной селективной задержки роста. Недостаточное питание беременной и ретрохориальная гематома могут неблагоприятно влиять на течение беременности, но не объясняют типичную селективность поражения одного плода при общей плаценте. Таким образом, ключевым патогенетическим фактором является именно неодинаковый объём и функциональная полноценность плацентарных территорий.
| Состояние или тип | Основной механизм | УЗИ- и допплеровские признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Селективное ограничение роста плода | Неравномерное распределение плацентарной ткани при общей плаценте | Один плод обычно имеет массу ниже 10-го перцентиля; дискордантность предполагаемой массы часто составляет ≥25%; возможны патологические показатели кровотока в пупочной артерии | Риск прогрессирующей плацентарной недостаточности, гипоксии и внутриутробной гибели меньшего плода |
| Тип I sFGR | Относительно достаточная функция меньшей плацентарной территории | Диастолический кровоток в пупочной артерии меньшего плода сохранён и направлен вперёд | Чаще относительно стабильное течение, но требуется динамическое наблюдение |
| Тип II sFGR | Тяжёлая плацентарная недостаточность | Постоянное отсутствие или реверсия диастолического кровотока в пупочной артерии | Высокий риск ухудшения состояния и осложнений, тактика зависит от срока и других допплеровских показателей |
| Тип III sFGR | Неравномерный обмен через крупные артерио-артериальные анастомозы | Перемежающееся отсутствие или реверсия диастолического кровотока в пупочной артерии | Течение может быть непредсказуемым, возможны острые гемодинамические нарушения |
| Фето-фетальный трансфузионный синдром | Несбалансированный сброс крови по артериовенозным анастомозам | Последовательность олигогидрамнион у донора — полигидрамнион у реципиента , различия в наполнении мочевого пузыря и гемодинамике | Отличается от изолированной sFGR преимущественно объёмным дисбалансом циркуляции |
| Трансфузионный синдром между близнецами с анемией и полицитемией (TAPS) | Медленная хроническая трансфузия через мелкие анастомозы | Различия максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии: признаки анемии у донора и полицитемии у реципиента, обычно без выраженной олиго-полигидрамнионной последовательности | Основная проблема — различие гемоглобина и вязкости крови, а не распределение плацентарной площади |
| TRAP-последовательность | Обратный артериальный кровоток от жизнеспособного помпирующего плода к акардиальному близнецу | У одного плода отсутствуют сердце и нормально сформированные структуры, кровоток в его пупочной артерии имеет逆ное направление | Не является селективной задержкой роста; опасность определяется перегрузкой сердца помпирующего плода |
Для раннего выявления осложнений необходимо установить хориальность, оценить распределение плацентарной ткани и проводить серийное ультразвуковое исследование с допплерометрией. Частота наблюдения определяется сроком беременности, типом sFGR, ростом дискордантности и состоянием кровотока. При ухудшении показателей решают вопрос о внутриутробной фетальной терапии или досрочном родоразрешении с учётом жизнеспособности плодов. Изолированная sFGR не является показанием к одинаковой тактике при всех случаях и требует индивидуальной оценки риска для обоих плодов.