2) с левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточностью
3) с начальными признаками сердечной недостаточности и без обострения ревматической лихорадки
4) без признаков сердечной недостаточности и обострением ревматической лихорадки (+)
В формулировке задания, вероятно, допущена ошибка: первая степень риска по традиционной классификации Л. В. Ваниной характеризуется компенсированным пороком сердца без клинических признаков сердечной недостаточности и без обострения ревматического процесса. Следовательно, отмеченный вариант в представленном виде не соответствует первой степени: активизация ревматической лихорадки повышает риск как минимум до второй степени.
При компенсированном клапанном пороке сердечно-сосудистая система способна адаптироваться к физиологическому увеличению объёма циркулирующей крови и сердечного выброса во время беременности. Отсутствуют одышка и тахикардия при обычной нагрузке, застойные хрипы, периферические отёки, гепатомегалия и другие признаки декомпенсации. Эхокардиография при этом не выявляет критического нарушения клапанной гемодинамики, выраженной дисфункции желудочков или значимой лёгочной гипертензии.
Обострение ревматической лихорадки означает возобновление иммуновоспалительного процесса с возможным ревмокардитом, ухудшением сократимости миокарда и прогрессированием клапанного поражения. Даже при отсутствии явной сердечной недостаточности такая активность не позволяет отнести беременность к минимальной степени риска. Поэтому корректным ответом должно быть: беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и без обострения ревматической лихорадки.
| Степень риска | Основные клинические критерии | Оценка риска |
|---|---|---|
| I | Компенсированный порок; отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности и активность ревматического процесса | Наименьший риск по традиционной классификации |
| II | Начальные проявления сердечной недостаточности — одышка, тахикардия — и/или признаки активной фазы ревматизма | Умеренно повышенный риск осложнений |
| III | Декомпенсация с преобладанием правожелудочковой недостаточности, лёгочная гипертензия, фибрилляция предсердий, активный ревматический процесс | Высокий материнский и перинатальный риск |
| IV | Левожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность, выраженная лёгочная гипертензия, стойкая фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения | Крайне высокий риск |
| Признаки сердечной недостаточности | Одышка, ортопноэ, тахикардия, застойные хрипы, отёки, набухание шейных вен, гепатомегалия | Их появление повышает категорию риска |
| Признаки активности ревматизма | Клинические проявления воспаления, повышение С-реактивного белка и титров противострептококковых антител, признаки кардита | Исключают первую степень риска |
| Современная оценка | Тип и тяжесть клапанного порока, функция желудочков, давление в лёгочной артерии, аритмии и предшествующие осложнения | Применяется классификация mWHO 2.0 и мультидисциплинарная оценка |
Традиционная четырёхступенчатая классификация сохраняет учебное значение, но в современной практике риск оценивают индивидуально по системе mWHO 2.0. Пациенткам с повышенным риском требуется наблюдение мультидисциплинарной командой, включающей акушера-гинеколога и кардиолога. Особое внимание уделяют сроку 28–32 недели, родам и раннему послеродовому периоду, когда гемодинамическая нагрузка наиболее выражена.