2) умеренная преэклампсия
3) обострение хронического пиелонефрита
4) угроза преждевременных родов
Активность ревматического процесса, особенно при ревматическом кардите, является показанием к досрочному родоразрешению у беременной с недостаточностью аортального клапана. Воспалительное поражение клапанных структур может быстро усилить аортальную регургитацию, вызвать дилатацию и объемную перегрузку левого желудочка. На фоне физиологического увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса беременности это повышает риск сердечной недостаточности, нарушений ритма и декомпенсации кровообращения.
Активность процесса оценивают по совокупности признаков: лихорадке, нарастанию СОЭ и С-реактивного белка, клиническим проявлениям кардита, появлению или усилению клапанного шума, данным электрокардиографии и эхокардиографии. Изолированное повышение титра антистрептолизина-О не подтверждает активный ревматизм, поскольку отражает факт недавней стрептококковой инфекции и должно интерпретироваться вместе с клиническими и инструментальными данными. При выявлении активности необходимы лечение и наблюдение в условиях междисциплинарной команды с определением оптимальных сроков родоразрешения.
Само по себе наличие аортальной недостаточности при стабильной гемодинамике не требует досрочного завершения беременности: при компенсированном пороке возможны динамическое наблюдение и плановое родоразрешение. Решающее значение имеют активность воспаления, выраженность регургитации, симптомы сердечной недостаточности, систолическая функция и размеры левого желудочка.
| Клиническая ситуация | Основной риск | Тактика |
|---|---|---|
| Активный ревматический кардит | Прогрессирование поражения клапана, усиление регургитации и быстрое развитие сердечной недостаточности | Интенсивная терапия, кардиологическое наблюдение и рассмотрение досрочного родоразрешения по состоянию матери и плода |
| Компенсированная недостаточность аортального клапана | Обычно переносится удовлетворительно; возможна умеренная объемная перегрузка левого желудочка | Наблюдение, серийная эхокардиография, контроль симптомов и функции левого желудочка; досрочное родоразрешение не является обязательным |
| Тяжелая аортальная регургитация с дисфункцией левого желудочка | Высокая вероятность декомпенсации, отека легких и снижения сердечного выброса | Индивидуальное решение о сроках родоразрешения; лечение сердечной недостаточности с учетом противопоказаний беременности |
| Преэклампсия без тяжелых признаков | Риск прогрессирования гипертензивного осложнения, но немедленное родоразрешение требуется не всегда | Наблюдение, контроль артериального давления, лабораторных показателей и состояния плода; сроки зависят от гестационного возраста и динамики |
| Обострение хронического пиелонефрита | Инфекционные и акушерские осложнения, включая лихорадку и ухудшение функции почек | Антибактериальная терапия и лечение инфекции; само по себе обострение не является специфическим показанием к досрочному родоразрешению |
| Угроза преждевременных родов | Риск рождения недоношенного ребенка | Токолитическая и профилактическая терапия по показаниям; родоразрешение проводится при неэффективности лечения или появлении абсолютных показаний |
При активном ревматическом процессе приоритетом является предупреждение материнской сердечной декомпенсации и прогрессирования клапанного поражения. Метод родоразрешения выбирают с учетом гемодинамики, состояния плода и акушерской ситуации; предпочтительно избегать резких изменений нагрузки на сердце и обеспечивать адекватное обезболивание. После родов необходим особенно тщательный мониторинг, поскольку перераспределение жидкости может временно увеличить нагрузку на левый желудочек. Решение принимают совместно акушер-гинеколог, кардиолог, терапевт и специалист по медицине плода.