2) плевральный выпот, чаще справа
3) перераспределение кровотока в пользу верхних долей и увеличение диаметра сосудов (+)
4) интерстициальный отек легких с образованием линий Керли
Наиболее ранним рентгенологическим проявлением венозного застоя при левожелудочковой сердечной недостаточности является перераспределение легочного кровотока в сторону верхних долей, или цефализация сосудистого рисунка. В норме в вертикальном положении кровоток преимущественно направляется к нижним отделам легких под действием гравитации. При повышении давления в левом предсердии и легочных венах сосуды верхних долей расширяются и становятся сопоставимыми или крупнее базальных; увеличение их диаметра отражает начальную легочную венозную гипертензию.
Этот признак выявляется раньше интерстициального и альвеолярного отека, поскольку на начальном этапе повышенное гидростатическое давление еще не приводит к выраженному выходу жидкости в интерстиций и альвеолы. Линии Керли, утолщение междольковых перегородок, перибронхиальное манжетирование и размытость сосудистого рисунка указывают уже на интерстициальный отек. Перихилярное альвеолярное затемнение по типу крыльев бабочки и плевральный выпот обычно формируются при более выраженной или длительной декомпенсации.
| Стадия застоя | Основной рентгенологический признак | Патофизиологическая основа | Относительная выраженность процесса |
|---|---|---|---|
| Норма | Сосуды нижних долей шире сосудов верхних отделов | Гравитационное преимущество кровотока в базальных отделах легких | Признаков венозной гипертензии нет |
| Венозная гипертензия | Цефализация: расширение сосудов верхних долей, их равенство или преобладание над базальными | Повышение давления в легочных венах и перераспределение крови в верхние отделы | Наиболее ранняя стадия застоя |
| Интерстициальный отек | Линии Керли B, утолщение междольковых перегородок, перибронхиальные уплотнения | Пропотевание жидкости в интерстициальную ткань при дальнейшем росте гидростатического давления | Более выраженный застой |
| Альвеолярный отек | Двусторонние неоднородные перихилярные затемнения, часто с центральным распределением | Заполнение альвеол отечной жидкостью и нарушение газообмена | Тяжелая декомпенсация, возможное острое состояние |
| Плевральный выпот | Затупление реберно-диафрагмальных синусов, менискообразная тень; нередко справа | Переход жидкости через висцеральную и париетальную плевру при системном и легочном венозном застое | Чаще поздний или сопутствующий признак |
| Кардиомегалия | Увеличение кардиоторакального индекса на рентгенограмме | Дилатация камер сердца или гипертрофия миокарда при хронической сердечной недостаточности | Поддерживает хронический характер процесса, но не является самым ранним признаком застоя |
Оценивать перераспределение кровотока следует преимущественно на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении, поскольку положение пациента влияет на распределение сосудистого рисунка. Цефализация особенно информативна при сопоставлении с клиническими проявлениями и данными эхокардиографии. Отсутствие выраженного интерстициального или альвеолярного отека не исключает начальную сердечную декомпенсацию. При динамическом наблюдении последовательное появление признаков позволяет судить о нарастании гидростатического давления в малом круге кровообращения.