2) высокий показатель гематокрита
3) недостаточная оксигенация крови
4) высокая частота сердечных сокращений (+)
При стабильной стенокардии напряжения приступ возникает вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой через коронарные артерии с фиксированным атеросклеротическим стенозом. Увеличение частоты сердечных сокращений является наиболее значимым фактором, поскольку каждое сокращение повышает расход энергии и кислорода миокардом. Одновременно тахикардия укорачивает диастолу — период, в который преимущественно осуществляется коронарная перфузия, особенно субэндокардиальных отделов.
Поэтому при физической нагрузке учащение пульса быстро увеличивает ишемическую нагрузку; дополнительное значение имеют повышение систолического артериального давления и сократимости. В клинической практике это отражается понятием двойного произведения — частоты сердечных сокращений, умноженной на систолическое артериальное давление, косвенного показателя потребности миокарда в кислороде. Чем выраженнее тахикардия и чем ниже коронарный резерв, тем при меньшей нагрузке появляется типичная загрудинная боль.
Низкая сократительная способность миокарда сама по себе не является ведущим провоцирующим фактором приступа, поскольку обычно уменьшает потребность в кислороде, хотя может сопровождать тяжелое поражение сердца. Высокий гематокрит повышает вязкость крови, а гипоксемия снижает содержание кислорода, однако в типичной стабильной стенокардии их роль менее существенна, чем роль тахикардии и фиксированного коронарного стеноза.
| Фактор | Влияние на миокард | Значение при стабильной стенокардии |
|---|---|---|
| Учащение сердечных сокращений | Повышает потребность в кислороде и сокращает продолжительность диастолической перфузии | Основной провоцирующий фактор; объясняет появление приступа при нагрузке и эффект β-адреноблокаторов |
| Повышение систолического артериального давления | Увеличивает постнагрузку и напряжение стенки левого желудочка | Усиливает ишемию, особенно в сочетании с тахикардией |
| Повышение сократимости | Увеличивает механическую работу сердца и расход макроэргических соединений | Участвует в развитии ишемии при физической или эмоциональной нагрузке |
| Фиксированный стеноз коронарной артерии | Ограничивает увеличение коронарного кровотока при возросшей потребности | Формирует субстрат стабильной стенокардии и воспроизводимый порог нагрузки |
| Гипоксемия или анемия | Снижает содержание кислорода в артериальной крови | Может провоцировать или усиливать ишемию, но обычно не является ведущим механизмом типичного приступа |
| Высокий гематокрит | Повышает вязкость крови и сопротивление кровотоку | Может ухудшать микроциркуляцию, однако имеет второстепенное значение по сравнению с тахикардией |
Типичный приступ стабильной стенокардии возникает при предсказуемой физической или эмоциональной нагрузке и проходит после ее прекращения либо приема нитроглицерина. Контроль частоты сердечных сокращений снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает длительность диастолической коронарной перфузии. Поэтому урежение ритма является одним из ключевых принципов антиангинальной терапии при отсутствии противопоказаний. Внезапное учащение приступов, снижение порога нагрузки или появление боли в покое требуют исключения острого коронарного синдрома.