2) подавить антиаритмическими препаратами 1А класса
3) устранить внутривенным введением антагонистов кальция
4) устранить внутривенным введением B-блокаторов
Замещающий ритм из атриовентрикулярного соединения возникает как защитный механизм при прекращении или выпадении импульсов из синусового узла. При частоте около 40–60 в минуту ритм обычно имеет узкие комплексы QRS, а зубцы P могут отсутствовать, наслаиваться на QRS либо регистрироваться после него в виде ретроградных отрицательных зубцов в нижних отведениях. На фоне синоатриальной блокады такой ритм поддерживает минимальный сердечный выброс и предотвращает длительную асистолическую паузу.
Атропин блокирует мускариновые холинорецепторы и устраняет вагусное торможение синусового узла и атриовентрикулярного соединения. В результате повышаются автоматизм синусового узла, частота образования импульсов в эктопическом водителе ритма и скорость атриовентрикулярного проведения; поэтому замещающий ритм может ускориться, а синусовый ритм — восстановиться. В неотложной помощи атропин применяют прежде всего при брадикардии с гипотензией, признаками гипоперфузии, ишемией, нарушением сознания или острой сердечной недостаточностью, в дозе и режиме, предусмотренных локальным протоколом.
Антиаритмические препараты класса IA, β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) угнетают автоматизм и/или атриовентрикулярное проведение, поэтому способны усилить брадикардию, блокаду и нестабильность гемодинамики. При неэффективности атропина или выраженном нарушении кровообращения показана временная электрокардиостимуляция; одновременно устраняют обратимые причины, включая ишемию, гипоксию и лекарственное воздействие.
| Состояние или ритм | Основной электрокардиографический признак | Частота | Тактика |
|---|---|---|---|
| Синоатриальная блокада II степени | Выпадение комплекса P–QRS–T; при блокаде типа II пауза кратна обычному интервалу P–P | Зависит от степени блокады | Оценка симптомов, устранение причины, атропин при клинически значимой брадикардии |
| Остановка синусового узла | Пауза без строгой кратности интервалу P–P, отсутствует ожидаемый синусовый импульс | Переменная | Поиск причины; при нестабильности — атропин и/или временная стимуляция |
| Замещающий ритм из АВ-соединения | Регулярные узкие QRS; зубцы P отсутствуют, скрыты в QRS или следуют за ним ретроградно | Обычно 40–60 в минуту | Не подавлять; при симптомной брадикардии — ускорение ритма атропином |
| Желудочковый замещающий ритм | Широкие деформированные QRS, чаще без связи с зубцами P | Обычно 20–40 в минуту | Высокий риск асистолии; необходима готовность к немедленной электростимуляции |
| Атропин | Снижение парасимпатического влияния на синусовый узел и АВ-соединение | Увеличивает частоту ритма | Препарат первой линии при симптомной брадикардии, если предполагается вагусный механизм |
| β-адреноблокаторы | Уменьшают автоматизм синусового узла и проводимость через АВ-узел | Снижают частоту | При замещающем ритме противопоказаны как средство ускорения и могут ухудшить состояние |
| Верапамил, дилтиазем и препараты класса IA | Угнетают АВ-проведение и/или эктопический автоматизм | Снижают частоту, иногда расширяют паузу | Не применяются для коррекции такой брадикардии; возможна лекарственно-индуцированная блокада |
Замещающий ритм следует рассматривать как компенсаторный, а не как патологический очаг, который необходимо подавлять. Ключевыми критериями выбора лечения являются наличие симптомов, состояние гемодинамики и предполагаемый уровень нарушения автоматизма или проведения. При бессимптомном стабильном состоянии важны мониторинг и коррекция причины, тогда как при ухудшении перфузии требуется немедленная медикаментозная или электрокардиостимуляционная поддержка.