2) отсутствие кровотока в артерии пуповины акардиального плода (+)
3) антенатальная гибель плода-помпы
4) нарастающее многоводие плода-помпы
Синдром обратной артериальной перфузии (TRAP-последовательность) развивается преимущественно при монохориальной беременности: функционирующий плод-помпа через артериально-артериальные анастомозы обеспечивает ретроградный кровоток по пупочной артерии акардиального плода. Поскольку у акардиального плода отсутствует полноценное сердце, основная гемодинамическая нагрузка приходится на плод-помпу и может приводить к его сердечной недостаточности.
Достоверное отсутствие кровотока в пупочной артерии акардиального плода свидетельствует о прекращении его перфузии, то есть о выключении патологического сосудистого шунта и отсутствии продолжающегося оттока крови от плода-помпы. При стабильном состоянии плода-помпы, нормальных показателях допплерометрии, отсутствии водянки и прогрессирующего многоводия это является основанием для выжидательной тактики с динамическим ультразвуковым и допплеровским контролем.
Сохраняющийся кровоток в сосудах акардиального плода указывает на активную обратную перфузию и требует оценки риска сердечной недостаточности плода-помпы; при ее признаках рассматривают фетальные вмешательства, включая радиочастотную аблацию или лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов. Антенатальная гибель плода-помпы не является показанием к консервативному ведению, а нарастающее многоводие отражает ухудшение состояния и возможную декомпенсацию.
| Клинико-диагностический признак | Патофизиологическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Подтвержденное отсутствие кровотока в пупочной артерии акардиального плода | Прекращение обратной перфузии и отсутствие продолжающейся гемодинамической нагрузки на плод-помпу | Консервативное ведение при стабильном состоянии плода-помпы |
| Сохраняющийся ретроградный кровоток в пупочной артерии акардиального плода | Активная TRAP-перфузия с риском перегрузки кровообращения плода-помпы | Частое наблюдение; при неблагоприятных признаках — фетальная сосудистая окклюзия |
| Кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, нарушение кровотока в венозном протоке | Формирование сердечной недостаточности плода-помпы | Оценка срочности внутриутробного вмешательства или родоразрешения с учетом срока беременности |
| Водянка плода-помпы | Тяжелая декомпенсация кровообращения и неблагоприятный прогноз | Консервативная тактика, как правило, не показана |
| Нарастающее многоводие | Косвенный признак ухудшения функции плода-помпы и нарушения его гемодинамики | Расширение обследования и решение вопроса о внутриутробном лечении или досрочном родоразрешении |
| Антенатальная гибель плода-помпы | Утрата единственного функционально жизнеспособного плода; возможны острые изменения у матери и сопутствующего плода | Не является основанием для планового консервативного наблюдения; необходима срочная оценка акушерской тактики |
| Стабильные размеры акардиального плода и нормальная гемодинамика плода-помпы | Низкая вероятность быстрого прогрессирования осложнений | Серийная эхография, допплерометрия и фетальная эхокардиография |
Консервативная тактика допустима только после технически корректного подтверждения отсутствия кровотока и исключения его временного или артефактного характера. В динамике оценивают рост акардиального образования, объем околоплодных вод, сердечную функцию и допплеровские показатели плода-помпы. Возобновление перфузии или появление признаков его перегрузки требует пересмотра тактики. Таким образом, ключевым критерием является не сам факт наличия акардиального плода, а прекращение патологической сосудистой связи при сохранении стабильного состояния плода-помпы.