2) 56-60
3) 46-50
4) 66-70 (+)
При радикальной самостоятельной лучевой терапии эпителиальных злокачественных опухолей слюнных желез на макроскопически определяемый первичный очаг требуется высокая суммарная очаговая доза — 66–70 Гр. Обычно ее подводят при стандартном фракционировании по 1,8–2 Гр за фракцию, что соответствует примерно 33–35 сеансам. Такой режим обеспечивает необходимое повреждение ДНК опухолевых клеток и повышает вероятность локального контроля, особенно с учетом относительной радиорезистентности ряда опухолей слюнных желез.
При самостоятельной лучевой терапии облучается весь видимый или установленный по данным визуализации опухолевый объем с учетом возможного микроскопического распространения. Более низкие дозы применяют к зонам субклинического риска и элективным лимфатическим коллекторам, где отсутствует доказанное макроскопическое поражение. Поэтому диапазоны 36–40, 46–50 и 56–60 Гр недостаточны для радикального воздействия на первичный макроскопический очаг, хотя могут соответствовать паллиативным режимам либо дозам на отдельные профилактические объемы.
Выбор окончательной дозы зависит от размеров и распространенности опухоли, гистологического варианта, поражения нервов, состояния лимфатических узлов, возможности хирургического лечения и толерантности окружающих органов. При планировании применяют трехмерную конформную терапию, IMRT или VMAT, позволяющие сосредоточить высокую дозу в опухоли и снизить облучение спинного мозга, ствола мозга, зрительных структур и других органов риска.
| Клинический объем или ситуация | Ориентировочная доза | Принцип применения |
|---|---|---|
| Макроскопический первичный очаг при самостоятельной радикальной лучевой терапии | 66–70 Гр | Высокодозное воздействие для достижения радикального локального контроля |
| Макроскопическое поражение регионарных лимфатических узлов | 66–70 Гр | Доза сопоставима с дозой на первичную опухоль при подтвержденном опухолевом поражении |
| Зона высокого риска микроскопического распространения после операции | 60–66 Гр | Профилактика локорегионарного рецидива при близких или положительных краях резекции и других факторах риска |
| Послеоперационное ложе без признаков макроскопической опухоли | 54–60 Гр | Воздействие на возможный субклинический остаточный опухолевый объем |
| Элективные лимфатические уровни шеи без доказанного поражения | 46–54 Гр | Профилактическое облучение зон потенциального микрометастатического распространения |
| Паллиативная лучевая терапия | 20–40 Гр | Сокращенные режимы для уменьшения боли, кровотечения, дисфагии или других симптомов; не являются стандартом радикального лечения |
Таким образом, диапазон 66–70 Гр соответствует дозе на первичный макроскопический очаг при радикальной самостоятельной лучевой терапии. Стандартное фракционирование позволяет сбалансировать повреждение опухоли и поздние реакции нормальных тканей. Снижение дозы на отдельные объемы определяется не меньшей радиочувствительностью опухоли, а отсутствием в них макроскопического поражения или паллиативной целью лечения. Окончательная схема должна формироваться с учетом анатомии опухоли, распространенности процесса и ограничений для органов риска.