2) преждевременное излитие околоплодных вод
3) острая гипоксия плода
4) гистеротомия в анамнезе (+)
Гистеротомия в анамнезе означает перенесённое полнослойное рассечение стенки матки, особенно в её сократительной части. К таким вмешательствам относят корпоральное кесарево сечение, Т- или J-образный разрез, иссечение трубного угла или рудиментарного рога, а также некоторые реконструктивные операции со вскрытием полости матки. Сформировавшийся рубец обладает меньшей механической прочностью и растяжимостью, поэтому при развитии регулярных схваток повышается риск его несостоятельности и разрыва матки. В связи с этим родоразрешение планируют оперативным путём до возникновения интенсивной родовой деятельности.
Разрыв матки по рубцу может сопровождаться массивным внутрибрюшным кровотечением, геморрагическим шоком, острой гипоксией или гибелью плода. Наиболее опасны рубцы, расположенные в теле матки, поскольку эта зона активно сокращается и испытывает значительное механическое напряжение в родах. Плановое кесарево сечение в данной ситуации имеет профилактическую направленность: оно снижает вероятность катастрофического осложнения, а не устраняет уже возникшее нарушение.
Слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода обычно диагностируются после начала родов и требуют изменения акушерской тактики в зависимости от клинической ситуации; при неэффективности лечения или выраженном страдании плода кесарево сечение выполняют срочно. Преждевременное излитие околоплодных вод само по себе также не является безусловным показанием к плановой операции: учитывают срок беременности, предлежание плода, состояние матери и плода, признаки инфекции и готовность родовых путей.
| Клиническая ситуация | Основной риск или критерий | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Корпоральный, Т- или J-образный разрез матки в анамнезе | Рубец расположен в активно сокращающемся миометрии; высокий риск разрыва | Плановое кесарево сечение |
| Иссечение трубного угла или рудиментарного рога | Полнослойное повреждение стенки матки с формированием рубца | Плановое оперативное родоразрешение |
| Один поперечный рубец в нижнем сегменте после кесарева сечения | При состоятельном рубце риск разрыва существенно ниже | В отдельных случаях допустимы влагалищные роды при соблюдении критериев безопасности |
| Слабость родовой деятельности | Недостаточная сила или эффективность маточных сокращений, замедление раскрытия шейки матки | Медикаментозная коррекция либо срочное кесарево сечение при неэффективности лечения |
| Преждевременное излитие околоплодных вод | Повышение риска восходящей инфекции и осложнений при длительном безводном периоде | Выжидательная тактика, индукция родов или операция по совокупности показаний |
| Острая гипоксия плода | Патологические изменения сердечного ритма плода, свидетельствующие о недостатке кислорода | Экстренное или срочное родоразрешение |
Способ родоразрешения при рубце на матке определяют не только по факту перенесённой операции, но и по виду разреза, его локализации и объёму повреждения миометрия. Для уточнения анамнеза желательно изучить протокол предыдущего вмешательства, поскольку наружный кожный рубец не отражает направления разреза на матке. Ультразвуковая оценка зоны рубца дополняет клиническое обследование, но не отменяет планового кесарева сечения при заведомо высокорисковой гистеротомии. Следовательно, ключевым принципом является предупреждение разрыва матки до начала выраженной родовой нагрузки.