2) комбинированной менопаузальной гормональной терапии в непрерывном режиме
3) комбинированной менопаузальной гормональной терапии в циклическом режиме
4) локальной (вагинальной) терапии эстрогенами (+)
Изолированные сухость влагалища и диспареуния типичны для генитоуринарного менопаузального синдрома — комплекса атрофических изменений вульвы, влагалища и нижних мочевых путей, обусловленных дефицитом эстрогенов. Снижение эстрогенной стимуляции приводит к истончению эпителия, уменьшению его эластичности и васкуляризации, снижению образования секрета и гликогена, сокращению количества лактобацилл и повышению влагалищного pH. В результате возникают недостаточная любрикация, микротравматизация слизистой и болезненность при половом контакте.
При отсутствии приливов, ночной потливости и других системных проявлений предпочтительна низкодозированная локальная эстрогенотерапия. Вагинальный эстроген непосредственно воздействует на ткани-мишени, восстанавливая созревание эпителия, увлажнённость, эластичность и нормальную кислую среду влагалища, при этом его системная абсорбция значительно меньше, чем при системной менопаузальной гормональной терапии. Назначение комбинированной системной терапии в такой ситуации создаёт неоправданную лекарственную нагрузку, а прогестагены не устраняют основную причину атрофических изменений.
| Подход или состояние | Основные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Локальные вагинальные эстрогены | Крем, вагинальные таблетки, суппозитории или низкодозированное кольцо | Предпочтительный метод при изолированной сухости, жжении и диспареунии |
| Увлажняющие средства и лубриканты | Облегчают сухость и уменьшают трение, но не устраняют атрофию эпителия | Подходят при лёгких симптомах или как дополнение к основной терапии |
| Системная менопаузальная гормональная терапия | Воздействует на весь организм; эффективна при вазомоторных и других системных симптомах | Не является предпочтительной при исключительно урогенитальных жалобах |
| Монотерапия прогестагенами | Не обеспечивает достаточной эстрогенной стимуляции влагалищного эпителия | Не относится к патогенетическому лечению генитоуринарного синдрома |
| Вагинит инфекционной природы | Патологические выделения, неприятный запах, зуд, воспалительные изменения, выявление возбудителя | Требует этиотропной терапии, а не изолированного назначения эстрогенов |
| Дерматозы и заболевания вульвы | Очаги лейкоплакии, эрозии, выраженный зуд, изменение архитектоники тканей | Необходимы осмотр, вульвоскопия и при подозрительных изменениях биопсия |
Перед началом лечения необходимо исключить инфекционные, воспалительные, дерматологические и неопластические причины диспареунии. Низкодозированная вагинальная эстрогенотерапия обычно не требует добавления прогестагена для защиты эндометрия, поскольку системное воздействие минимально. Появление кровянистых выделений во время лечения требует отдельного обследования эндометрия и шейки матки. При наличии в анамнезе эстрогенозависимой опухоли выбор терапии проводится индивидуально совместно с онкологом.