2) акушерскими состояниями (начало родовой деятельности, угроза преждевременных родов)
3) гнойно-воспалительным процессом в органах малого таза (+)
4) отслойкой нормально-расположенной плаценты
При нарушении кровоснабжения миоматозного узла развивается его ишемия с последующей асептической дегенерацией и некрозом. Это может быть связано с перекрутом сосудистой ножки, тромбозом или механическим сдавлением сосудов растущим узлом. Клинически состояние проявляется внезапной или нарастающей болью внизу живота, повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличением концентрации С-реактивного белка и иногда симптомами раздражения брюшины.
Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, включая острый эндометрит, сальпингоофорит и тубоовариальный абсцесс, способны формировать сходный синдром острого живота: тазовую боль, лихорадку, воспалительные изменения крови и болезненность при гинекологическом исследовании. В пользу воспалительного процесса говорят патологические выделения из половых путей, болезненность при смещении шейки матки, двусторонняя болезненность придатков и ультразвуковые признаки утолщённых маточных труб или воспалительного образования в области придатков. Поэтому именно гнойно-воспалительный процесс органов малого таза входит в обязательный дифференциально-диагностический ряд.
Разграничение проводят на основании совокупности анамнеза, объективного осмотра, лабораторных показателей и трансвагинального ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием. Для ишемизированного узла характерны неоднородная эхоструктура, зоны отёка и некроза, снижение или отсутствие кровотока в узле; однако один ультразвуковой признак не исключает воспалительную патологию. При сомнительной картине необходимы динамическое наблюдение, консультация хирурга и гинеколога, а при подозрении на абсцесс или другую острую хирургическую патологию — КТ или МРТ.
| Критерий | Ишемическое поражение миоматозного узла | Гнойно-воспалительный процесс органов малого таза |
|---|---|---|
| Механизм | Нарушение венозного оттока и артериального кровоснабжения узла с асептической дегенерацией и некрозом. | Восходящая инфекция эндометрия, маточных труб и придатков; при осложнённом течении формирование тубоовариального абсцесса. |
| Характер боли | Чаще внезапная, локальная, интенсивная; может сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки. | Нередко двусторонняя или постепенно нарастающая тазовая боль, усиливающаяся при движении и половом акте. |
| Лихорадка и лабораторные признаки | Умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка вследствие некроза и системной воспалительной реакции. | Чаще выраженная лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка; возможны признаки интоксикации. |
| Гинекологическое исследование | Болезненная увеличенная матка или локальная болезненность в проекции узла; патологические выделения обычно отсутствуют. | Болезненность при смещении шейки матки, болезненность придатков, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала. |
| Ультразвуковая картина | Миоматозный узел с неоднородной структурой, отёком, кистозно-некротическими зонами и снижением либо отсутствием кровотока. | Утолщённые и расширенные маточные трубы, свободная жидкость, воспалительное образование придатков или сложное многокамерное тубоовариальное образование. |
| Тактика | Обезболивание и наблюдение возможны при стабильном состоянии; при сохраняющейся ишемии, некрозе или нарастании перитонеальных симптомов требуется хирургическая тактика. | Антибактериальная терапия широкого спектра; при тубоовариальном абсцессе, септическом состоянии или отсутствии эффекта необходимо дренирование либо операция. |
Диагноз ишемического поражения узла устанавливают после исключения перекрута опухоли, воспалительных заболеваний придатков и других причин острой тазовой боли. Особенно важна оценка беременности и срока гестации, поскольку тактика и спектр допустимых исследований зависят от акушерской ситуации. Нарастание боли, лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза или перитонеальных симптомов требует неотложной госпитализации. При невозможности надёжно исключить некроз узла, абсцесс или другую хирургическую патологию предпочтительна активная диагностическая и лечебная тактика.