2) необходимо назначение антифибринолитиков
3) возможна установка акушерского пессария
4) серкляж и акушерский пессарий противопоказаны (+)
При полном предлежании плаценты плацентарная ткань располагается над внутренним зевом и нижним сегментом матки. По мере укорочения и раскрытия шейки возникает натяжение нижнего сегмента, что может приводить к отслойке плаценты и массивному безболезненному кровотечению. Наложение серкляжа травмирует ткани шейки и потенциально плацентарные сосуды, а акушерский пессарий создает дополнительное давление на область внутреннего зева; поэтому в данной клинической ситуации оба метода противопоказаны.
Укорочение шейки менее 2 см само по себе не является достаточным основанием для механической коррекции, если имеется полное предлежание плаценты. Серкляж применяют при доказанной цервикальной недостаточности в отсутствие кровотечения, регулярной родовой деятельности, инфекции, излития вод и предлежания плаценты. Пессарий также не используют при плаценте, перекрывающей внутренний зев, поскольку он не устраняет причину кровотечения и может усилить травматизацию нижнего сегмента. Тактика основывается на трансвагинальной ультразвуковой оценке локализации плаценты и длины шейки, контроле кровопотери и подготовке к родоразрешению.
| Состояние | Ключевой диагностический признак | Тактика в отношении серкляжа и пессария |
|---|---|---|
| Полное предлежание плаценты | Плацента полностью перекрывает внутренний зев по данным трансвагинального УЗИ; типично повторное безболезненное алое кровотечение | Оба метода противопоказаны; исключают влагалищное пальцевое исследование до уточнения локализации плаценты |
| Низкое расположение плаценты | Край плаценты расположен близко к внутреннему зеву, но не перекрывает его; расстояние оценивают при трансвагинальном УЗИ | Решение индивидуальное; механическая коррекция короткой шейки не является рутинной и требует исключения кровотечения и других противопоказаний |
| Цервикальная недостаточность | Безболезненное укорочение и/или раскрытие шейки во II триместре при отсутствии схваток, кровотечения и инфекции | Серкляж возможен у отобранных пациенток после исключения предлежания плаценты; пессарий рассматривается только по показаниям |
| Угрожающие или начавшиеся преждевременные роды | Регулярные сокращения матки с динамическими изменениями шейки | Серкляж не накладывают; акушерский пессарий не является методом остановки родовой деятельности |
| Предлежание сосудов плода | Сосуды плода проходят над внутренним зевом; при разрыве оболочек возможно быстрое кровотечение плода | Механические вмешательства в области шейки противопоказаны; требуется специализированное наблюдение и планирование кесарева сечения |
| Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты | Кровотечение чаще сопровождается болью, гипертонусом и болезненностью матки | Серкляж и пессарий не применяют; необходима оценка состояния матери и плода и неотложная акушерская тактика |
При полном предлежании плаценты приоритетом являются предупреждение кровотечения, оценка гемодинамики матери и состояния плода, а также определение срока и способа родоразрешения. Трансвагинальное УЗИ при соблюдении техники безопасно и точнее трансабдоминального определяет отношение плаценты к внутреннему зеву. Антифибринолитики не применяют профилактически вместо устранения механического риска; транексамовая кислота может рассматриваться только в рамках лечения клинически значимого акушерского кровотечения по соответствующим показаниям.