2) кесарево сечение (+)
3) острый токолиз
4) родовозбуждение
Прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты требует экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, если беременная еще не находится в завершающей стадии родов. Отделение плаценты сопровождается формированием ретроплацентарной гематомы, дальнейшим увеличением площади отслойки и быстрым ухудшением маточно-плацентарного кровотока. Это создает непосредственную угрозу острой гипоксии и антенатальной гибели плода, а для матери — массивной кровопотери, геморрагического шока и коагулопатии потребления.
Кесарево сечение позволяет максимально быстро прекратить воздействие патологического процесса и извлечь плод, не дожидаясь подготовки родовых путей. Одновременно проводят венозный доступ, мониторинг гемодинамики и состояния плода, определение гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена и показателей коагулограммы, а также подготовку компонентов крови. Объем наружного кровотечения не всегда отражает тяжесть состояния, поскольку значительная часть крови может накапливаться ретроплацентарно или пропитывать миометрий с формированием матки Кувелера.
Амниотомия может применяться при отслойке, возникшей во время уже развившихся родов, при достаточном раскрытии шейки матки и возможности быстрого завершения родов через естественные родовые пути. При прогрессирующей отслойке во время беременности родовозбуждение занимает недопустимо много времени, а острый токолиз не устраняет источник кровотечения и способен отсрочить жизненно необходимое родоразрешение. При тяжелой отслойке, дистрессе плода или нестабильной гемодинамике промедление повышает риск неблагоприятного исхода.
| Диагностический критерий | Преждевременная отслойка плаценты | Предлежание плаценты |
|---|---|---|
| Характер кровотечения | Наружное, внутреннее или смешанное; видимая кровопотеря может быть небольшой | Обычно наружное кровотечение ярко-красной кровью |
| Болевой синдром | Внезапная постоянная боль в животе или пояснице | Кровотечение, как правило, безболезненное |
| Тонус матки | Повышен; матка напряженная, болезненная, возможна тетания | Матка обычно мягкая и безболезненная |
| Состояние плода | Часто развивается острый дистресс вследствие нарушения плацентарной перфузии | Дистресс чаще связан с выраженной кровопотерей или сопутствующими осложнениями |
| Соответствие кровопотери состоянию | Тяжесть гемодинамических нарушений может превышать объем наружного кровотечения | Клиническая тяжесть обычно лучше соответствует видимой кровопотере |
| Ультразвуковое исследование | Может выявить ретроплацентарную гематому, но нормальная картина не исключает диагноз | Позволяет определить расположение плаценты относительно внутреннего зева |
| Тактика при прогрессировании | Немедленное родоразрешение; обычно экстренное кесарево сечение | Тактика определяется интенсивностью кровотечения, сроком беременности и состоянием матери и плода |
Преждевременная отслойка плаценты является преимущественно клиническим диагнозом, поэтому ожидание ультразвукового подтверждения не должно задерживать экстренную помощь. Одновременно с операцией необходима коррекция гиповолемии и нарушений гемостаза, включая своевременное применение компонентов крови по показаниям. После извлечения плода оценивают сократительную способность матки и выраженность пропитывания миометрия кровью. Решение о расширении объема операции принимают при неконтролируемом кровотечении и неэффективности органосохраняющих методов гемостаза.