2) β-адреноблокаторы
3) сердечные гликозиды (+)
4) β-адреномиметики
Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий характеризуется нерегулярным возбуждением предсердий и быстрым проведением импульсов через атриовентрикулярный узел, что приводит к высокой и нерегулярной частоте сокращений желудочков. На электрокардиограмме выявляются отсутствие регулярных зубцов P, мелковолновая активность предсердий и нерегулярные интервалы R–R. У беременной с приобретённым пороком сердца такая аритмия особенно опасна, поскольку может быстро вызвать снижение сердечного выброса и декомпенсацию сердечной недостаточности.
Сердечные гликозиды, прежде всего дигоксин, усиливают вагусное влияние и замедляют проведение импульсов через атриовентрикулярный узел, благодаря чему уменьшается частота желудочковых сокращений. Одновременно положительный инотропный эффект повышает сократимость миокарда, что особенно важно при сочетании фибрилляции предсердий с недостаточностью кровообращения или клапанным пороком. Дигоксин не устраняет саму фибрилляцию предсердий, а обеспечивает контроль частоты желудочкового ритма; при его применении необходим контроль функции почек, концентрации калия и признаков лекарственной токсичности.
β-адреноблокаторы также могут использоваться для контроля частоты сокращений у беременных, однако в рассматриваемой клинической ситуации классически предпочтение отдают сердечным гликозидам из-за сочетания урежения ритма и поддержки насосной функции сердца. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут замедлять атриовентрикулярное проведение, но способны угнетать сократимость миокарда и применяются с учётом гемодинамического состояния. β-адреномиметики, напротив, усиливают симпатические влияния и могут повысить частоту сердечных сокращений, поэтому при тахисистолической аритмии противопоказаны по механизму действия.
| Подход или препарат | Основное действие | Роль при тахисистолической фибрилляции предсердий | Особенности при беременности и пороке сердца |
|---|---|---|---|
| Дигоксин | Замедляет проведение через атриовентрикулярный узел, оказывает положительное инотропное действие | Снижает частоту желудочкового ритма, особенно полезен при сердечной недостаточности | Применяется под контролем функции почек, электролитов и признаков токсичности |
| β-адреноблокаторы | Уменьшают симпатическое влияние и замедляют атриовентрикулярное проведение | Эффективны для контроля частоты ритма, особенно при высокой адренергической активности | Возможны брадикардия плода, гипогликемия и влияние на рост плода; выбор требует оценки пользы и риска |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Замедляют проведение и увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла | Могут урежать ритм, но не являются оптимальными при сниженной сократимости | Применяются осторожно из-за отрицательного инотропного и гипотензивного действия |
| β-адреномиметики | Стимулируют β-адренорецепторы, повышают частоту и силу сердечных сокращений | Не подходят для контроля тахисистолии, способны её усилить | Назначаются только по строгим показаниям, не для лечения фибрилляции предсердий |
| Электрическая кардиоверсия | Синхронизированный электрический разряд восстанавливает синусовый ритм | Метод выбора при гемодинамической нестабильности, ишемии или отёке лёгких | Может выполняться во время беременности по жизненным показаниям |
| Профилактика тромбоэмболий | Антикоагулянты уменьшают риск внутрисердечного тромбообразования | Не заменяет контроль частоты и восстановление ритма | Особенно важна при митральном стенозе, увеличении левого предсердия и механическом клапане; препарат выбирают с учётом срока беременности |
Контроль частоты желудочкового ритма является первоочередной задачей при стабильном состоянии пациентки. При выраженной гипотензии, отёке лёгких или признаках шока требуется немедленная синхронизированная кардиоверсия, а не ожидание эффекта лекарственной терапии. Фибрилляция предсердий при клапанном пороке также требует оценки риска системной тромбоэмболии и решения вопроса об антикоагуляции. Таким образом, сердечные гликозиды обоснованы сочетанием отрицательного хронотропного и положительного инотропного эффектов.