2) измерение коронарного резерва кровотока (+)
3) выполнение сцинтиграфии
4) измерение моментального резерва кровотока
При наличии клиники стенокардии и отсутствии гемодинамически значимого стеноза эпикардиальных коронарных артерий следует оценивать состояние коронарной микроциркуляции. Наиболее информативным показателем является коронарный резерв кровотока (CFR, coronary flow reserve) — отношение максимального гиперемического коронарного кровотока к кровотоку в покое. Снижение CFR свидетельствует о неспособности коронарного русла адекватно увеличить перфузию при нагрузке и поддерживает диагноз микроваскулярной стенокардии в рамках INOCA — ишемии при необструктивных коронарных артериях.
Измерение CFR выполняют инвазивно с применением допплерографии или термодилюции после фармакологической гиперемии, а также неинвазивно, например методом позитронно-эмиссионной томографии или стресс-эхокардиографии с оценкой кровотока. В большинстве диагностических протоколов значение CFR менее 2,0 рассматривается как признак нарушения коронарной вазодилатации, особенно при отсутствии эпикардиального стеноза. Фракционный резерв кровотока и моментальный индекс покоя предназначены преимущественно для оценки значимости уже выявленного стеноза эпикардиальной артерии, поэтому в данной ситуации они не являются методами первичного выбора.
Сцинтиграфия миокарда может выявить индуцируемую ишемию, однако не позволяет непосредственно оценить резерв микроциркуляторного русла и определить механизм его нарушения. Комплексная диагностика микроваскулярной стенокардии включает сопоставление симптомов, объективных признаков ишемии, данных о необструктивных артериях и результатов функциональной оценки микроциркуляции.
| Показатель или метод | Что оценивает | Основное диагностическое значение |
|---|---|---|
| Коронарный резерв кровотока (CFR) | Способность коронарного русла увеличивать кровоток при гиперемии | Снижение менее 2,0 указывает на нарушение коронарной вазодилатации и возможную микроваскулярную стенокардию |
| Фракционный резерв кровотока (FFR) | Отношение дистального коронарного давления к аортальному во время гиперемии | Используется для оценки функциональной значимости эпикардиального стеноза; обычно значимым считают FFR ≤0,80 |
| Моментальный индекс покоя (iFR) | Градиент давления через стеноз в диастолическое свободное от гиперемии окно | Применяется при наличии эпикардиального стеноза; значение ≤0,89 поддерживает его функциональную значимость |
| Сцинтиграфия миокарда | Распределение перфузии миокарда в покое и при нагрузке | Выявляет индуцируемую ишемию, но ограниченно характеризует функцию коронарной микроциркуляции |
| Микроваскулярная стенокардия | Симптомы ишемии при отсутствии обструктивного поражения крупных коронарных артерий | Диагноз подтверждается объективной ишемией и нарушением микроциркулярной функции, включая сниженный CFR |
| Эпикардиальный коронарный спазм | Преходящее сужение крупной коронарной артерии | Выявляется при провокационном тестировании; механизм отличается от изолированной недостаточности микроциркуляции |
Таким образом, при необструктивных коронарных артериях ключевой проблемой становится не градиент давления через стеноз, а функциональная способность микроциркуляции обеспечивать увеличение кровотока. Сниженный CFR помогает объективизировать этот механизм и стратифицировать риск у пациентов с INOCA. Результат следует интерпретировать с учётом частоты сердечных сокращений, артериального давления, уровня гемоглобина и других факторов, влияющих на кровоток в покое.