2) момент установления диагноза
3) возникновение кровотечения
4) достижение беременной доношенного срока беременности
При врастании плаценты, относящемся к спектру placenta accreta spectrum (PAS), ворсины хориона прикрепляются к миометрию или прорастают в его толщу из-за дефекта децидуальной оболочки, чаще в области рубца на матке и при предлежании плаценты. Самопроизвольное отделение такой плаценты после рождения плода невозможно или резко затруднено, поэтому попытка ее ручного отделения может вызвать массивное акушерское кровотечение. Плановое родоразрешение в 35–36 недель позволяет снизить вероятность начала родовой деятельности и экстренного кровотечения, одновременно ограничивая риск осложнений недоношенности.
Указанный срок применим при стабильном состоянии беременной и плода, отсутствии активного кровотечения, регулярной родовой деятельности и других акушерских осложнений. Родоразрешение проводят в учреждении, располагающем мультидисциплинарной бригадой, компонентами крови и возможностью интенсивной терапии; при подтвержденном PAS стандартной тактикой является кесарево сечение с последующей гистерэктомией без попытки отделения плаценты, которую обычно оставляют in situ. Установление диагноза само по себе не требует немедленной операции, однако кровотечение, начало родов, преждевременный разрыв плодных оболочек или нестабильная гемодинамика являются показаниями к более раннему экстренному родоразрешению.
| Признак или ситуация | Клиническое значение и тактика |
|---|---|
| Стабильное состояние при подозрении или подтверждении PAS | Плановое родоразрешение в 35–36 недель до начала родов и появления кровотечения. |
| Безболезненное кровотечение из половых путей | Признак возможного повреждения зоны предлежания или инвазии; при продолжающемся или значительном кровотечении требуется срочная оценка и, нередко, экстренное родоразрешение. |
| Ультразвуковые признаки PAS | Лакуны в плаценте, исчезновение гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, истончение миометрия, патологические сосуды в области серозы и мочевого пузыря повышают вероятность инвазии. |
| Placenta accreta | Ворсины хориона непосредственно прикрепляются к поверхностному миометрию без полноценного слоя децидуальной оболочки. |
| Placenta increta | Ворсины прорастают в толщу миометрия; риск массивной кровопотери и повреждения соседних органов выше. |
| Placenta percreta | Ворсины проходят через серозу матки и могут вовлекать мочевой пузырь или другие органы малого таза, что требует особенно тщательного планирования операции. |
| Тактика во время операции | Разрез на матке по возможности проводят вне плацентарной ткани; плаценту не отделяют вручную, поскольку это может привести к неконтролируемому кровотечению. |
Таким образом, срок 35–36 недель является профилактическим окном для планового родоразрешения при неосложненном течении беременности. Ожидание до физиологического доношенного срока увеличивает вероятность родов или кровотечения вне подготовленного стационара. Решение о конкретной дате принимают с учетом степени инвазии, анамнеза кровотечений, состояния плода и готовности хирургической и трансфузиологической службы. При возникновении осложнений приоритетом становится безопасность матери, поэтому операция выполняется независимо от достигнутого гестационного срока.